Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №5»

Филиал №2

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

В ПРОФИЛАКТИКЕ РАХИТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРСТА

специальность Сестринское дело

Работу выполнил Допустить к защите

Студентка А.В.Афонасова «___»______________20__г.

(И.О. Фамилия)

Заместитель директора ГБПОУ

(подпись) ДЗМ «МК № 5»-заведующий

Курс III Группа 5 Филиалом №2 Л.С. Спирина

Руководитель ВКР ________________

Е.А. Спевакова (подпись)

(И.О. Фамилия)

__________________ Работа защищена

(подпись)

«___»____________ 20____г.

Оценка_____________

Председатель ГЭК _____________

(подпись)

Москва

2016

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………….

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1. 1 Характеристика заболевания рахит………………………………

1.2 Витамин D и его роль в организме человека……………………

1.3 Особенности сестринской деятельности при рахите у детей грудного возраста………………………………………………………

1.4 Сестринский уход при рахите…………………………………….

ГЛАВА 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1. Анализ проблемы …………………………………………………

2.2. Методы исследования ……………………………………………

2.3. Анализ результатов исследования ………………………………

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………….

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….

ПРИЛОЖЕНИЕ А Анкета для родителей………………………………

ПРИЛОЖЕНИЕ Б Рахит – что нужно знать о нем…………………….

ПРИЛОЖЕНИЕ В Первые проявления Рахита…………………………

ПРИЛОЖЕНИЕ Г Профилактика Рахита………………………………

ПРИЛОЖЕНИЕ Д Правила приема витамина D ……………………….

ПРИЛОЖЕНИЕ Е Продукты, содержащие витамин D и кальций……

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж Подготовка ребенка к пробе Сулковича………….

ПРИЛОЖЕНИЕ И Польза грудного вскармливания…………………...

ПРИЛОЖЕНИЕ К Схема введения прикорма здоровым детям первого года жизни……………………………………………………..

ПРИЛОЖЕНИЕ Л Режим дня ребенка………………………………...

ПРИЛОЖЕНИЕ М Стандарт диспансерного профилактического наблюдения детей первого года жизни……………………………….

ПРИЛОЖЕНИЕ Н Календарь профилактических прививок……….

ПРИЛОЖЕНИЕ О Персональный сайт медицинской сестры………

ВВЕДЕНИЕ

Рахит, как заболевание, известен очень давно, первые упоминания о рахите встречаются в трудах Сорана Эфесского (98-138 год н. э.) и Галена (131-211 год н. э.). Полное клиническое и патологоанатомическое описание заболевания рахит сделано английским ортопедом Френсисом Глиссоном еще в 1650 году .

Некоторое время рахит называли «английской болезнью», так как в Англии отмечалась высокая частота его распространения. Английское название rickets произошло от древнеанглийского wrickken, что означает «искривлять», а Ф. Глиссон изменил его на греческое rhachitis (позвоночник), так как при рахите он значительно деформируется. В начале ХХ века наш соотечественник И. Шабад обнаружил, что рыбий жир трески достаточно эффективен при профилактике и лечении рахита, а американский исследователь Мелланби в 1920 году установил, что активным действующим началом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин. Открыл и получил витамин D McCollum в 1922 году, после чего появилась возможность изучения его специфического действия на кости, мышцы, кишечник и почечные канальцы.

Рахит встречается во всех странах, как в северных районах, так и в странах жаркого климата. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. В первой половине ХХ века в России рахит выявлялся у 46-68% детей первых двух лет жизни. В последние годы в России частота возникновения рахита среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %. В настоящее время заболеваемость рахитом среди младенцев города Москвы, по данным отчетов участковых врачей-педиатров, не превышает 30%. Однако, этот показатель занижен, так как диагноз «рахит» регистрируется в случае среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, а легкие его формы статистически не учитываются .

Еще в 1891 году Н. Ф. Филатов подчеркивал, что рахит является общим заболеванием организма. Не вызывает сомнений, что младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия. Доказано, что перенесенный в раннем возрасте рахит предрасполагает в будущем к нарушению формирования пиковой костной массы, развитию остеопороза и других нарушений костной минерализации в старшем возрасте. К примеру, деформации таза чреваты вынужденной необходимостью родоразрешения путем кесарева сечения в будущем, плоскостопие - длительным болевым синдромом и опосредованным повреждением позвоночника и суставов в течение жизни. Разнообразная ортопедическая патология требует длительной, травматичной, дорогостоящей коррекции, выраженные деформации нижних конечностей, грудной клетки, костей черепа служат существенным косметическим дефектом, ведущим к психологическому дискомфорту пациента (особенно подростка), могут нарушать работу внутренних органов (находящихся в грудной полости). Данные нарушения могут оставаться в течение всей жизни и даже привести к инвалидности. Поэтому так важна профилактика развития рахита у детей в антенатальном и постантенатальном периоде .

Качественно и грамотно организованная деятельность медицинской сестры по профилактике рахита включает следующее:

    своевременно провести профилактическую беседу с родителями о причинах заболевания и возможных последствиях, в результате чего родители смогут эффективно и надежно уберечь малыша от целого спектра проблем, многие из которых, возникнув в раннем возрасте, перейдут во взрослую жизнь;

    вовремя выявить нарушенные потребности ребенка и умение предупредить развитие данного заболевания.

Цель выпускной квалификационной работы: определить роль медицинской сестры в профилактике рахита у детей грудного возраста.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи :

    оценить уровень знаний родителей по профилактике рахита у детей грудного возраста;

    установить причины недостаточной информированности родителей в вопросе профилактики рахита у детей грудного возраста;

    предложить способы повышения информированности родителей в вопросе профилактики рахита у детей грудного возраста.

Объект исследования : уровень знаний родителей о профилактике рахита у детей грудного возраста.

Предмет исследования: влияние профессиональной роли медицинской сестры на повышение уровня знаний родителей в вопросах профилактики рахита у детей грудного возраста.

Гипотеза: при условии качественно организованной работы медицинской сестры повысится уровень знаний родителей по вопросам профилактики рахита у детей грудного возраста.

Глава 1 ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

    1. Характеристика заболевания рахит

Рахит – это заболевание, обусловленное дефицитом витамина D , сопровождающееся нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, процессов образования и минерализации костей, формирования скелета и функций внутренних органов и систем.

Этиология заболевания

Причинами и предрасполагающими факторами к возникновению рахита являются:

1) дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, так как 90% эндогенно образующегося витамина D в организме синтезируется в коже под влиянием солнечного облучения.

Витамин D – это единственный витамин, который может образовываться в организме человека из провитамина D без введения с пищей. Но для этого необходимо наличие в коже стеринов, которые служат для образования витамина D, и воздействие на них световых лучей определенной длины. В эпидермисе, в капиллярах кожи находятся провитамины – ненасыщенные стерины (а именно 7-дегидрохолестерол), которые под влиянием ультрафиолетовых солнечных лучей, превращаются в витамин D 3 .

2) пищевые факторы:

а) искусственное вскармливание;

б) несвоевременное введение прикормов;

в) одностороннее вскармливание (углеводистое, вегетарианское).

Дети, которые находятся на искусственном вскармливании, чаще и тяжелее болеют рахитом. Это обусловлено тем, что величина потребности в витамине D зависит от соотношения в пище количества кальция к количеству фосфора. В женском молоке соотношение кальция и фосфора наиболее благоприятно для усвоения этих веществ, чем в коровьем, так как соотношение кальция и фосфора не соответствует потребности детского организма. Женское молоко отличается от коровьего также по составу и качеству белка, жира, содержанию витаминов А, С группы В, что также имеет немаловажное значение.

Нерациональный прикорм детям в виде обилия каш и мучных блюд является одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию тяжелыми формами рахита, хотя дети и производят впечатление полных, быстро прибавляющих в массе. Это объясняется тем, что содержащаяся в зерновых продуктах фитиновая кислота в соединении с кальцием образует практически нерастворимые соли, способствующие расстройству обмена. Имеет значение также и то, что с мучной пищей вводится недостаточное количество белков и витамина В 1 . Желудочно-кишечные и инфекционные заболевания способствуют развитию рахита, так как при них всегда в той или иной мере нарушается минеральный обмен и развивается ацидоз.

3) перинатальные факторы. Недоношенность предрасполагает к рахиту благодаря тому, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности. Вместе с тем, при более интенсивном росте, чем у доношенных детей, им требуется большее количество фосфора и кальция в пище.

4) нерациональное питание и режим дня беременной женщины могут привести к сравнительно меньшим запасам минеральных веществ в организме у доношенного ребенка.

5) неудовлетворительные бытовые условия.

Рахитом чаще болеют дети, находящиеся в сыром, темном помещении, лишенном свежего воздуха и солнечного света, а также дети, живущие в хороших, но плохо проветриваемых квартирах, мало бывающих на свежем воздухе .

Патогенез заболевания

В развитии заболевания особое значение имеет нарушение фосфорно-кальциевого обмена, в регуляции которого главную роль играет витамин D .

К моменту рождения ребенка большая часть скелета состоит из хрящевой ткани, и в процессе роста и развития организма происходит постепенное замещение хрящевой ткани костной.

Для правильного формирования костного скелета необходимо соответствующее содержание солей кальция и фосфора в сыворотке крови. У здорового грудного ребенка в сыворотке крови содержится 0,05 г/л фосфора, 0,1 г/л кальция, их соотношение составляет 1:2. Если концентрация этих солей в силу тех или иных причин снижается, то наступают изменения в костях и в других системах и органах.

Дефицит витамина D вызывает снижение уровня ионизированного кальция в крови, уменьшая синтез кальций-связывающего белка, обеспечивающего транспорт ионов кальция через кишечную стенку. Гипокальциемия стимулирует деятельность паращитовидных желез, в результате чего повышается продукция паратгормона. Паратгормон, основной функцией которого является поддержание постоянного уровня кальция в крови, способствует усиленному выведению неорганического кальция из костей. Под влиянием повышенной секреции паратгормона снижается реабсорбция фосфора в почечных канальцах, что приводит к усиленному выделению фосфатов с мочой. Иными словами, выделение фосфатов преобладает над всасыванием. В результате этого содержание фосфора в крови снижается до 0,01 – 0,03 г/л, а уровень кальция может оставаться нормальным или незначительно снизиться (до 0,09 г/л). Соотношение фосфора и кальция вместо 1:2 при рахите становиться 1:3, 1:4 .

Гипофосфатемия ведет к понижению окислительных процессов в организме ребенка, что сопровождается накоплением недоокисленных продуктов межуточного обмена и развивается ацидоз. В условиях ацидоза фосфорно-кальциевые соли не откладываются в остеоидной ткани. В результате вымывания солей кальция из костей и нарушения процессов обызвествления кости становятся мягкими и легко деформируются. Развившийся ацидоз приводит к нарушению функций центральной нервной системы и внутренних органов. Снижается иммунологическая защита, что способствует частым заболеваниям и их затяжному течению.

Основные клинические проявления рахита у детей грудного возраста

Первые клинические проявления рахита обнаруживаются у ребенка в возрасте 4-5 недель, особенно у недоношенных, но чаще рахит развивается с 2-3 месяцев. Опасность заболеть рахитом остается на протяжении всего первого года жизни ребенка.

По тяжести различают следующие степени рахита:

I степень (легкая) – небольшие изменения со стороны нервной и мышечной систем; остаточных явлений не дает;

II степень (средней тяжести) – сопровождается умеренными, но отчетливыми деформациями черепа, грудной клетки и конечностей, изменения в костной, мышечной, нервной и кроветворной системах, умеренное нарушение функции внутренних органов, небольшое увеличение размеров печени и селезенки, анемия;

III степень (тяжелая) – резко выраженные изменения со стороны центральной нервной, костной и мышечной систем, внутренних органов.

В клинике заболевания различают характерные периоды.

Начальный период. Период характеризуется изменениями со стороны нервной системы. У ребенка появляются легкая возбудимость, беспокойство, вздрагивание при громком звуке, внезапной вспышке света. Сон становится поверхностным. Отмечается повышенное потоотделение, особенно при крике, кормлении. Пот имеет неприятный кисловатый запах, раздражает кожу, вызывая зуд. Ребенок трется головой о подушку, появляется облысение затылка. Развивается мышечная гипотония.

Период разгара. Характеризуется этот период прогрессированием костных изменений, нарушением функций нервной и мышечной систем.

Изменения со стороны костной системы:

    Череп: края большого родничка становятся мягкими, размягчение костей черепа (краниотабес) приводит к уплощению затылка, его асимметрии; появляются теменные и лобные бугры, придающие голове квадратную форму.

    Зубы: появляются поздно, нарушается порядок их прорезывания, отмечается склонность к кариесу.

    Грудная клетка: в местах соединения костной и хрящевой частей ребер образуются утолщения – «четки», усиливается кривизна ключиц; в месте прикрепления диафрагмы определяется западение (борозда Гаррисона), передняя часть грудной клетки вместе с грудиной может выступать вперед в виде «куриной груди» или западать «грудь сапожника».

    Позвоночник: появляется искривление кзади – кифоз или боковое искривление – сколиоз.

    Тазовые кости: суживается вход в полость таза, образуется плоскорахитический таз.

    Конечности: утолщаются эпифизы костей предплечья (рахитические «браслетики»), фаланги пальцев («нити жемчуга»); деформация диафизов бедренной и берцовых костей приводят к О – образному искривлению, а когда дети начинают ходить – Х – образное искривление конечностей.

Изменения со стороны мышечной системы:

    Гипотонус всех мышц.

    Слабость мышц брюшной стенки приводит к увеличению размеров живота («лягушачий живот»).

    Слабость связочного аппарата, разболтанность суставов, увеличение объема движений.

Изменения со стороны внутренних органов:

    Органы дыхания: нарушается эффективность дыхания вследствие деформации грудной клетки (отдышка, гипоксия).

    Сердечно - сосудистая система: ослабление сердечных тонов, тахикардия, гипотония.

    Органы пищеварения: атония кишечника, диспепсические расстройства, нарушение функции печени.

    Органы кроветворения: анемия, гипокальциемия.

Период реконвалесценции. Улучшается общее состояние ребенка, постепенно исчезают неврологические и вегетативные симптомы, медленнее происходит нормализация тонуса мышц и восстановление статистических навыков; уровень кальция остается сниженным.

Период остаточных явлений. Остаются последствия перенесенного рахита в виде деформаций костей черепа, грудной клетки, мышечной гипотонии, иногда анемии .

Основные принципы лечения рахита

Целью лечебных мероприятий при рахите является нормализация фосфорно – кальциевого обмена, ликвидация метаболического ацидоза, дефицита витамина D .

Наилучший эффект при лечении детей, больных рахитом, достигается комплексной терапией. Она должна быть длительной и направленной как на устранение причин, обусловивших развитие рахита, так и на ликвидацию гиповитаминоза D .

Лечение проводится на фоне неспецифических мероприятий и специфического лечения. Неспецифические мероприятия направленны на нормализацию обменных процессов в организме ребенка и повышение его резистентности. Первостепенное значение имеет коррекция питания. Первый прикорм должен быть овощным, он вводится на 1 месяц раньше обычного срока (с 4 месяцев). Для второго прикорма рекомендуется гречневая или овсяная каша, приготовленная на овощном отваре. Раньше обычного вводят желток и творог. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество полноценных белков, в связи с этим более рано в него включают пюре из печени и мяса. Вместо питья дают овощные и фруктовые отвары, соки .

Следует организовать правильный режим дня ребенка с достаточным отдыхом в соответствии с его возрастом и устранить различные факторы, способствующие раздражению (яркий свет, шум). Показано достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения.

Эффективным методом лечения является облучение ультрафиолетовыми лучами. Ультрафиолетовое облучение рекомендуется проводить курсом в 15-25 сеансов через день с постепенным увеличением экспозиции. В начальном периоде рахита можно ограничиться одним курсом лечения в 15-20 сеансов. В период разгара облучение проводят повторно с интервалами в 2-3 месяца. В промежутках между курсами облучения проводят лечение витамином D .

Для специфического лечения рахита применяют витамин D . Он назначается в следующих лекарственных формах:

    Видехол – 0,125 % масляный раствор холекальциферола (D 3 ), 1 капля – 500 МЕ;

    Видеин – таблетированный водорастворимый витамин D 2 в комплексе с белком (казеином); драже и таблетки по 500, 1000, 5000, 10000 МЕ;

    Витамин D 2 – эргокальциферол – 0,125% масляный раствор, 1 капля – 1000 МЕ; 0,5% спиртовой раствор, 1 капля – 5000 МЕ.

При начальных проявлениях рахита у доношенного ребенка, находящегося в благоприятных условиях быта и питания, достаточно назначить витамин D в суточной дозе 1300-2000 МЕ в день до курсовой дозы 100000 – 120000 МЕ. В период разгара при рахите средней тяжести и тяжелом рахите назначают 3000 – 4000 МЕ в день до курсовой дозы 200000 – 400000 МЕ.

После достижения терапевтического эффекта, лечебную дозу витамина D заменяют профилактической (400-500 МЕ), которую ребенок получает ежедневно в течение первых двух лет.

Лечение витамином D проводится под контролем пробы Сулковича (исследование мочи на содержание кальция).

Лечение витамином D сочетают с применением препаратов кальция и фосфора (глицерофосфат и глюконат кальция). В комплексную терапию рахита включают витамины группы B , C , цитратную смесь или сок лимона, способствующих уменьшению ацидоза и его последствий .

Особое значение в комплексной терапии при лечении рахита являются массаж и гимнастика, которые показаны почти для всех детей, больных рахитом, за исключением острого его течения в период разгара заболевания. Массаж и гимнастика, оказывая воздействие на многие системы и органы, способствуют значительному улучшению общего состояния больных, восстановлению и быстрому развитию моторных функций.

Вспомогательными методами лечения рахита, особенно при упорном его течении у детей, с выраженной пастозностью также являются соленые и хвойные ванны. Солевые ванны делают детям старше 6 месяцев. Температура воды от 36°С постепенно снижается для детей до 1 года до 32°С, старше года - 30°С. Продолжительность ванны от 3 до 5 минут. Ванны рекомендуются проводить через день, не более 10-15 на курс лечения. Хвойные ванны делают по такой же методике. На ведро воды берут половину столовой ложки хвойного экстракта. Продолжительность ванны 5-10 минут; на курс лечения 15-20 ванн. Температура воды 35-36°С .

Профилактика рахита

Начинают профилактику рахита в антенатальном периоде и продолжают в постнатальном. Состоит профилактика из неспецифических и специфических мероприятий.

Неспецифическая дородовая (антенатальная) профилактика:

    соблюдение беременной женщиной режима дня, достаточное пребывание на свежем воздухе;

    рациональное питание, обогащенное витаминами;

    ежедневный прием поливитаминов;

    предупреждение и лечение заболеваний;

    предупреждение гестозов и преждевременных родов.

Неспецифическая профилактика (постнатальная):

    соблюдение режима дня и правил ухода за ребенком;

    организация ежедневных прогулок;

    рациональное питание кормящей матери с ежедневным приемом поливитаминов;

    сохранение грудного вскармливания;

    правильная организация смешанного и искусственного вскармливания при недостаточном количестве или отсутствии грудного молока;

    регулярное проведение ребенку закаливающих процедур, гимнастики, массажа.

Специфическую профилактику начинают с 2-х недельного возраста. Назначают витамин D по 500 МЕ в день в течение первых двух лет жизни (осенний, зимний и весенний периоды). Назначение витамина D должно чередоваться с проведением курса ультрафиолетового облучения (15-20 сеансов 2 раза в год). После курса УФО витамин D можно в течение 3-4 недель не назначать. При вскармливании адаптированными молочными смесями профилактическая доза назначается с учетом содержащегося в смесях витамина D .

Диспансерное наблюдение

Ребенок с проявлениями рахита наблюдается участковым педиатром не менее 2-х лет. Осмотр педиатром проводится в стадии разгара заболевания 2 раза в месяц, в дальнейшем – 1 раз в месяц до конца 1 года, на 2-ом году жизни – 1 раз в квартал.

Из дополнительных методов обследования проводятся:

    общий анализ крови, общий анализ мочи – 1 раз в месяц в период разгара заболевания, затем 1 раз в 6 месяцев;

    исследование пробы Сулковича осуществляется при назначении лечебных доз витамина D 1 раз в 7-10 дней, профилактических 1 раз в 2 недели;

    определение Ca , P , активности щелочной фосфатазы в период разгара заболевания 1 раз в месяц .

    1. Витамин D и его роль в организме человека

Установлено, что витамин D обладает способностью не только поддерживать минеральный и костный метаболизм, но и имеет другие, очень важные функции. При дефиците витамина D повышается риск развития многих патологических состояний. Проблема недостаточной обеспеченности витамином D детей на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных .

Появление первых сведений о происхождении и биологических функциях витамина D в организме человека тесно связано с развитием учения о рахите.

Известно, что витамин D имеет два пути поступления в организм человека: с пищей и в результате синтеза в коже под влиянием УФО.

Наиболее богатыми источниками витамина D являются печень трески, тунца, рыбий жир, в меньшей степени – сливочное масло, яичный желток, молоко. В продуктах растительного происхождения содержится его аналог – эргокальциферол (витамин D 2 ).

Всасывание витамина D происходит в основном в двенадцатиперстной и тощей кишке с помощью желчных кислот. В дальнейшем он транспортируется лимфатической системой кишечника в виде хиломикронов, образующихся при взаимодействии холекальциферола с таурохолевой кислотой.

Фотосинтез витамина D в коже осуществляется в несколько этапов. Когда УФО достигает поверхности кожи, около 90% его проникает в эпидермис и обеспечивает превращение 7-дегидрохолестерола в превитамин D 3 , который впоследствии превращается в холекальциферол. Однако следует учитывать, что на эффективность синтеза витамина D в коже человека существенное влияние оказывают климатические условия, географическая широта местности, уровень загрязненности воздуха, а также степень пигментации кожи и существенное влияние оказывает возраст .

Витамин D выводится из организма путем экскреции с желчью в кишечник (15-30% от полученной дозы в течение суток). Оставшаяся часть (70%) выводится с калом.

Витамин D , являясь важнейшим регулятором фосфорно-кальциевого метаболизма, обеспечивает необходимый уровень данных элементов для адекватного остеогенеза.

В условиях достаточной обеспеченности организма холекальциферолом поступивший с продуктами питания кальций способен усваиваться на 30-40 %, в то время как при недостатке витамина D его всасывание осуществляется всего на 10 – 15 %.

В последние годы в ряде исследований показано, что холекальциферол способен регулировать не только фосфорно-кальциевый метаболизм и процессы минерализации костной ткани, но и оказывать влияние на функцию многих органов и систем организма. Специфические рецепторы к кальцитриолу обнаружены более чем в 30 различных органах и тканях. Действие гормона направлено на регуляцию процессов пролиферации и дифференцировки клеток, синтеза гормонов, медиаторов воспалительных и иммунных реакций.

В целом можно выделить 5 групп процессов, которые регулируются витамином D :

    Костная система: главной функцией витамина D является усвоение магния и кальция, которые требуются для формирования и развития зубов и костей. Также стимулирует усвоение кальция в почках и кишечнике. Регулирует содержание фосфора и кальция в крови, витамин D представляет собой главное звено гормональной регуляции обмена фосфора и кальция. Кроме того, увеличивает приток кальция к костям и зубам, способствуя их укреплению.

    Рост клеток: витамин D принимает участие в процессе роста и развития клеток. Согласно проведенным исследованиям, гормон calcitriol защищает организм от злокачественных болезней, замедляя рост онкологических клеток в груди, толстой кишке, коже.

    Иммунная система: количество витамина D в организме влияет на область костного мозга, ответственную за синтез иммунных клеток – моноцитов, то есть повышает иммунитет.

    Гормоны: витамин D координирует выработку инсулина поджелудочной железой, то есть оказывает влияние на уровень глюкозы в крови.

    Нервная система: содействует поддержанию оптимального уровня кальция в крови, который обеспечивает полноценную передачу нервных импульсов и процесс сокращения мышц, то есть нормальную работу нервов и мускулов. Согласно некоторым сведениям, усиливая процесс усвоения магния и кальция, витамин D способствует восстановлению защитных оболочек, окружающих нерв .

1.3 Особенности сестринской деятельности при рахите у детей грудного возраста

Рахит развивается при недостаточном употреблении ребенком витамина D с пищей или при нарушении естественного образования этого витамина в организме (недостаточное УФО).

Чаще рахит возникает у детей, родившихся в зимнее время года, находящихся на искусственном вскармливании и недоношенных.

При выполнении антенатального патронажа беременной, медицинская сестра обязана провести беседу о рациональном питании и режиме дня с целью профилактики рахита у ребенка. Беременная должна получать следующие продукты: мясо, рыба, сыр, молоко, кисломолочные продукты, яйца, сливочное масло, овощи и фрукты. Так же беременная женщина должна достаточно времени находиться на свежем воздухе, соблюдать режим дня, исключать тяжелые физические нагрузки и стрессовые ситуации.

Основной целью медицинской сестры при патронаже детей грудного возраста, которые подвержены риску возникновения рахита, является своевременное выявление первых клинических признаков рахита.

Медицинская сестра должна:

    у детей первых 3-х месяцев жизни особое внимание уделять осмотру, пальпации большого и малого родничков и швов черепа;

    у детей 4-6 месяцев проводить обследование грудной клетки: по ходу ребер выявляет утолщение в местах перехода хрящевой ткани в костную. У детей II полугодия жизни следить за искривлением костей, утолщением эпифизов костей предплечий и голеней;

    наблюдать за поведением, двигательной активностью и состоянием тонуса мышц;

    контролировать состояние волосяного покрова затылочной части головы (при потливости появляется рахиточная «пролысина»).

Так же медицинская сестра проводит беседу с мамой ребенка, выявляя при этом:

    является ли ребенок доношенным;

    сон ребенка;

    имеются ли функциональные изменения нервной системы: беспокойство, частый плач, раздражительность, вздрагивание при громком звуке или внезапной вспышке света;

    замечала ли мама ночную чрезмерную потливость, а так же при крике и кормлении;

    как и чем питается ребенок, какое вскармливание;

    соблюдает ли мама режим дня ребенка и правила ухода за ним;

    как часто мама гуляет с ребенком на свежем воздухе .

Однако, при патронаже ребенка, следует обращать внимание и на социально - бытовые условия, так как они являются одним из факторов развития рахита.

Главной целью ухода за детьми, болеющими рахитом, является предупреждение развития выраженной клинической картины заболевания и присоединения сопутствующих заболеваний.

При выявлении признаков рахита, следует направить маму с ребенком к врачу-педиатру, для уточнения диагноза. Если диагноз подтверждается, то врач назначит лечение, в котором основной задачей является полноценность выполнения всех указаний врача, так как наилучший эффект при лечении детей, больных рахитом, достигается комплексной терапией.

В начале лечения, следует провести беседу с матерью и родственниками о данном заболевании, необходимости лечения и последствиях рахита. Это позволит понять родственникам целесообразность выполнения всех мероприятий ухода.

Важно организовать правильное питание ребенка – наилучшим является грудное вскармливание при условии правильного питания кормящей женщины. При невозможности естественного вскармливания, осуществлять искусственное вскармливание нужно только адаптированными смесями – заменителями грудного молока, содержащими в оптимальном соотношении высококачественные пищевые ингредиенты, витамины и микроэлементы. Необходимо отметить, что дети, находящиеся на вскармливании адаптированными смесями, в дополнительном приеме поливитаминных препаратов не нуждаются. 3-4 месячному ребенку на естественном вскармливании вместо питья дают овощные и фруктовые отвары и соки, раньше вводят желток и творог. При смешанном и искусственном вскармливании первый прикорм вводится на 1 месяц раньше. Для второго прикорма рекомендуется гречневая/овсяная каши, приготовленные на овощном отваре . Огромную роль в организации питания детей грудного возраста, страдающих рахитом, играет медицинская сестра.

Периодически медицинская сестра контролирует содержание кальция в моче пробой Сулковича.

В разгар заболевания и при остром течении рахита назначают препараты витамина D . Поскольку прием витамина D имеет особенности, следует рассказать маме о специфике приема витамина.

При патронаже медицинская сестра обязана обращать внимание на создание благоприятных условий окружающей среды для ребенка, следить за регулярным проведением массажа, ЛФК, так как при рахите отмечается гипотония мышц.

Следует обеспечить ребенку прогулки на свежем воздухе. Под действием УФО лучей в коже вырабатывается витамин D . В зимний период прогулки не менее 3 часов в день, в летний период 5-6 часов. В летний период рекомендуется проводить прогулки в «кружевной тени деревьев» (она задерживает инфракрасные лучи, что предупреждает перегревание ребенка).

В течение всего периода лечения, медицинской сестре необходимо проводить оценку состояния ребенка, с целью проведения оценки эффективности лечения.

1.4 Сестринский уход при рахите

Таблица 1. План сестринских вмешательств

План сестринских вмешательств

Обоснование

    Информировать родственников о заболевании, возможных его последствиях

    Обеспечивается право родственников на информацию

    Родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода

    Обеспечить ребенку полноценное рациональное питание с обязательным включением в рацион продуктов, богатых витаминами (витамином D , кальцием)

    Рахит – это полигиповитаминоз с преимущественным недостатком витамина D , в результате чего отмечается склонность к снижению кальция в организме ребенка

    Обеспечить длительное пребывание ребенка на свежем воздухе в «кружевной тени деревьев»

    Обеспечивается выработка витамина D в коже ребенка под действием УФЛ

    «Кружевная тень деревьев» задерживает инфракрасные лучипредупреждается перегревание ребенка

    Организовать ежедневное проведение ребенку массажа, гимнастики

    При рахите отмечается гипотония мышц

    Провести мероприятия по профилактике присоединения сопутствующих заболеваний

    Рахит является неблагоприятным преморбидным состоянием

Глава 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Анализ проблемы

Важным разделом профилактической работы участкового врача-педиатра и медицинской сестры является наблюдение за детьми раннего возраста и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний.

Особенно важна профилактика рахита, так как это заболевание легко возникает у детей и не так уж редко, плохо поддаваясь лечению, оставляет тяжелые остаточные явления, отрицательно сказывающиеся на течении всей последующей их жизни.

2.2 Методы исследования

Для достижения поставленной цели нами были применены следующие методы исследования:

1) теоретический анализ литературных данных по вопросам профилактики развития рахита у детей грудного возраста;

2) нами были проанкетированы 30 родителей детей в возрасте до 1 года собственно разработанной анкетой. Анкета представлена в приложении А;

3) математическая обработка полученных в результате анкетирования данных;

4) качественный и количественный анализ данных, полученных в результате исследования.

По итогам качественного и количественного анализа данных анкетирования составлены памятки по проведению информирования родителей о профилактике рахита, методах его диагностики, о факторах риска возникновения рахита.

2.3 Анализ результатов исследования

Исследование проводилось на базе ГБУЗ «НПЦ СМПД имени В.Ф. Войно – Ясенецкого ДЗМ» Клинико - диагностический центр. Нами было выбрано 30 амбулаторных карт детей, состоящих в группе риска по развитию рахита. В группу риска по развитию рахита относят детей, рожденных недоношенными, или же с большой массой при рождении (более 4 кг), находящихся на раннем искусственном вскармливании неадаптированными смесями. Предрасполагающими факторами в развитии рахита со стороны матери являются: возраст матери до 22 лет или старше 35 лет, гестозы беременности, экстрагенитальная патология, дефекты питания во время беременности и лактации.

Анкетирование проводилось во время приема врача-педиатра собственно разработанной анкетой. Анкета представлена в приложении А.

Рисунок 1. Структура респондентов по возрастному принципу

На рисунке 1 в диаграмме показано, что 30% матерей в возрасте от 18 до 20 лет, и 13% - 26-35 лет. Возраст матери до 22 лет или старше 35 лет – является одним из предрасполагающих факторов в развитии рахита.

Антенатальная неспецифическая профилактика рахита включает соблюдение беременной женщиной режима дня. Мы поинтересовались у матерей: «Соблюдали ли Вы во время беременности режим дня?». Результаты представлены на рисунке 2.

Рисунок 2 – Соблюдение беременными режима дня

На рисунке 2 из диаграммы видно, что 30% не соблюдали режим дня во время беременности. Беременная женщина должна проводить на свежем воздухе не менее 2-4 ч в день.

К антенальной профилактике развития у ребенка рахита относится и ежедневный прием беременной женщиной поливитаминов. Поэтому мы задали вопрос: «Принимали ли Вы комплекс витаминов во время беременности?»

Рисунок 3 – Прием матерями во время беременности комплекса витаминов

Из диаграммы видно, что 60% из опрошенных матерей не принимали витамины.

К специфической профилактике относится назначение поливитаминного препарата Гендевита по 1-2 драже в день (1 драже содержит 250 МЕ витамина D ). Специфическая профилактика не проводится при возрасте матери старше 35 лет, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, так как прием витамина D способствует отложению кальция в плаценте и может привести к гипоксии плода, уменьшению податливости костей черепа при прохождении через родовые пути, преждевременному закрытию большого родничка, а также развитию атеросклероза у матери.

Нерациональное питание беременной женщины, а после рождения – и ребенка – предрасполагающие факторы в развитии рахита. Установлено, что в случае неправильного питания, у ребенка образуется дефицит витаминов и минеральных солей. Основными пищевыми источниками жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К) являются: желток куриного яйца, сливочное масло, печень трески и других рыб, черная икра; источниками водорастворимых витаминов – соки, фруктовые и овощные пюре. Лучшим пищевым источником кальция являются молочные продукты: творог, сыры, молоко, кефир. Важно отметить, что причинное значение в развитии рахита имеет не столько дефицит витамина D в пище, сколько питание, не обеспечивающее оптимальные условия для поступления кальция и фосфора из пищи в организм. В частности, избыток каш в рационе ребенка тормозит всасывание кальция в кишечнике.

С целью выявления уровня знаний матерей о продуктах, богатых витамином D , и продуктах, являющихся лучшим пищевым источником кальция, мы попросили родителей перечислить эти продукты. Анализ результатов анкетирования представлен на рисунке 4 и 5.

Рисунок 4 – Информированность родителей о продуктах, богатых витамином Д

Рисунок 5 – Информированность родителей о продуктах, являющихся лучшим пищевым источником кальция

Из диаграмм на рисунках 4 и 5 мы видим, что желток куриного яйца (46%) – по мнению родителей, является продуктом богатым витамином D , и 44% родителей ответили, что лучшим пищевым источником кальция является – творог. Для повышения уровня знаний родителей о продуктах, содержащие витамин D и кальций, мы разработали памятку «Продукты, содержащие витамин D и кальций» (приложение Е).

Антенатальная неспецифическая профилактика рахита – рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микро- и макроэлементов, полноценных белков (пищевой рацион должен содержать 180-200 г мяса, 100 г рыбы, 150 г творога, 30 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов в день). С учетом выявленного уровня информированности родителей о продуктах, богатых витамином D и продуктах – являющихся лучшим пищевым источником кальция, мы задали вопрос: «Употребляли ли Вы во время беременности продукты, богатые витамином D и кальцием?»

Рисунок 6 – Структура употребления беременными продуктов питания, богатых кальцием и витамином D

Из диаграммы на рисунке 6 видно, что 63 % респондентов знали о продуктах, богатых кальцием и витамином D , но не употребляли их в достаточном количестве во время беременности.

Недоношенность предрасполагает к рахиту благодаря тому, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности и ребенок менее 30 недель гестации уже при рождении имеет часто остеопению, то есть более низкое содержание солей в кости.

Следующий вопрос нашей анкеты: «На каком сроке беременности родился Ваш ребенок?»

Рисунок 7 – Структура детей по сроку их рождения

Недоношенность – является одним из главных факторов риска развития у ребенка рахита. На рисунке 7 из диаграммы видно, что 30% составляют доношенные дети, а у 70% недоношенных детей – есть вероятность развития рахита.

Рахит поражает в первую очередь костную систему человека, хотя заболевание это вызвано нарушением обменных процессов. Группа наибольшего риска – дети в возрасте до 24 месяцев, однако чаще всего болеют дети первых 6 месяцев жизни. Дети, живущие в северных регионах, болеют рахитом значительно чаще, чем малыши, проживающие в солнечных, теплых районах. Более высокий риск заболеть у детей, родившихся в конце осени или зимой. Рахит примерно с одинаковой частотой поражает и мальчиков, и девочек.

Анализ результатов анкетирования на следующий вопрос, представлен в диаграмме на рисунке 8.

Рисунок 8 – Структура пациентов по дате рождения, в зависимости от времени года

На рисунке 8 из диаграммы видно, что 36% составляют дети, родившиеся зимой. По статистике такие дети наиболее подвержены риску развития рахита, вследствие этого, они требуют особого контроля со стороны родителей и медицинского персонала. Так же необходимо уделять особое внимание детям, родившимся осенью и весной (20 % и 27 % соответственно).

«Вид вскармливания Вашего ребенка» - ответы матерей на данный вопрос представлены нами в диаграмме на рисунке 9.

Рисунок 9 – Вид вскармливания ребенка

Важное значение имеет вид вскармливания ребенка. Так как в материнском молоке содержится достаточное количество необходимых витаминов и минералов для правильного и полного развития ребенка первого года жизни, грудное вскармливание является неотъемлемой частью в профилактике рахита. Однако, по результатам анкетирования, можно сделать вывод, что из 100% опрошенных родителей только 37 % респондентов поддерживают грудное вскармливание. Соответственно, у 63% детей вероятность развития рахита увеличивается.

Для повышения уровня информированности матерей о грудном вскармливании, мы разработали памятку «Польза грудного вскармливания», представленная в приложении И.

Рисунок 10 – Введение прикорма ребенку первого года жизни

По мере роста ребенка, растет и организм. В связи с этим ему требуется больше витаминов и минеральных веществ, которых оказывается мало в материнском молоке. Поэтому необходимо вводить прикорм, который заполняет недостающее количество микроэлементов в организме. Но важно также еще и соблюдать правила введения прикорма, так как пренебрежение их, может ухудшить здоровье ребенка. Схема введения прикорма здоровым детям первого года жизни представлена в приложении К.

На рисунке 10 видно, что 30% родителей вводят прикорм не своевременно, в связи с чем, мы можем предположить, что ребенок может быть предрасположен к развитию рахита.

При рахите часто встречаются нарушения витаминного обмена (помимо витамина D), особенно выраженные в отношении витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Поэтому очень важно своевременно вводить в питание детей овощные и фруктовые соки, а также пюре. Детям с рахитическими проявлениями в качестве первого прикорма рекомендуется овощное пюре (с 3,5-4 месяцев). К овощному пюре необходимо добавлять сваренный вкрутую яичный желток, богатый жирорастворимыми витаминами и витаминами группы В, а также фосфором, кальцием, микроэлементами. Второй прикорм (в виде молочной каши - гречневой, овсяной, рисовой, манной) вводят спустя 7-10 дней. Творог дают с 4 месяцев, а мясное пюре - с 5-6 мес. Содержание витамина D в заменителях грудного молока следует учитывать при назначении профилактических доз витамина.

Указанные факторы способствуют развитию рахита, так как 90% эндогенно образующегося витамина D в организме синтезируется в коже под действием ультрафиолетовых лучей (УФЛ). Рахит, как правило, встречается у детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, частыми туманами, облачностью или в регионах экологического неблагополучия.

Следует знать, солнце является «источником» витамина D только в сочетании с чистым утренним воздухом и когда с ребенком гуляют «в кружевной тени деревьев» (листва растений задерживает инфракрасные лучи, но пропускает ультрафиолетовые).

Принимая солнечные ванны необходимо помнить и об умеренности солнечных процедур, так как солнечные лучи при продолжительном действии могут оказывать неблагоприятное действие.

Мы задали родителям вопрос: «Как часто Вы гуляете с ребенком?».

Рисунок 11 – Режим прогулок с ребенком на свежем воздухе

Витамин D поступает в организм не только с пищей, но и в результате синтеза в коже под влиянием УФО. В зимний период рекомендуется гулять с ребенком не менее 3-х часов в день, а в летний период – не менее 4-5 часов. По результатам опроса, видно, что 57 % родителей соблюдают временные нормы пребывания ребенка на свежем воздухе. О правилах соблюдения режима дня ребенка представлено в приложении Л.

Из диаграммы на рисунке 12 мы видим, что 83% респондентов соблюдают режим дня ребенка.

Рисунок 12 – Режим дня ребенка

Рисунок 13 – Уровень информированности родителей о заболевании рахит

С целью узнать уровень информированности родителей о заболевании рахит, в анкете были заданы следующие вопросы: «Знаете ли Вы о заболевании Рахит?»; «Перечислите известные вам факторы риска развития рахита»; «Перечислите известные Вам ранние и основные проявления заболевания Рахит».

Анализируя полученные ответы на данные вопросы (рисунок 13, рисунок 14, рисунок 15), мы сделали вывод, что у 37% опрошенных родителей дефицит знаний о данном заболевании.

Рисунок 14 – Уровень информированности родителей о факторах риска развития рахита

Недоношенность – по мнению родителей в 64% является основным фактором риска развития рахита.

Для своевременной диагностики рахита и обращения к врачу – педиатру за квалифицированной помощью, родители должны знать ранние и основные проявления заболевания рахит. Для этого мы разработали памятку «Что нужно знать о Рахите» (приложение Б), памятку «Первые проявления Рахита» (приложение В) и памятку «Профилактика Рахита» (приложение Г). Результаты анализа анкетирования показали, что когда ребенок трется головой о подушку, в результате чего, волосы на затылке вытираются, и появляется самый яркий признак начального периода рахита – облысение затылка.

Именно это раннее проявление рахита 54% назвали родители. Данные представлены на рисунке 15.

Рисунок 15 - Уровень информированности родителей о ранних и основных проявлениях заболевания рахит

Рисунок 16 - Источники информации родителей о рахите

Самый достоверный источник информации - это беседа с врачом педиатром и медицинской сестрой детской поликлиники. Врач даст необходимые рекомендации по профилактике рахита, медицинская сестра объяснит особенности ухода, направленные на профилактику данного заболевания.

Специфическая профилактика у доношенных детей проводится с 3-4 недельного возраста препаратами витамина D . Витамин D назначается в дозе 400-500 МЕ ежедневно в осенне - зимне – весенний периоды в течение 1-го и 2-го года жизни. Ввиду достаточной инсоляции в летнее время специфическая профилактика не проводится. Если ребенок родился в мае или летом, она начинается в сентябре и продолжается до летнего периода. При вскармливании адаптированными молочными смесями, содержащими витамин D , профилактическая доза препарата назначается с учетом количества витамина D , находящегося в молочной смеси. Ее доводят до суммарной дозы 400-500 МЕ в день. Правила приема витамина D в профилактических дозах представлены в приложении Д.

Рисунок 17 – Прием ребенком витамина Д в профилактических целях

Из диаграммы на рисунке 17 мы видим, что 73% респондентов ответили, отрицательно. Из рисунка следовало, что 56% необходимо принимать витамин D , так как эти дети родились осенью и зимой.

Рисунок 18 – Уровень информированности родителей о пробе Сулковича

Детям, получающим профилактическую дозу витамина D , необходимо один раз в 2-4 недели проводить пробу Сулковича. Передозировка витамином D может иметь последствия не менее страшные, чем сама болезнь (развитие почечной недостаточности, обезвоживание организма, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, судороги, резкие боли в суставах). Поэтому при лечении и профилактике рахита витамином D необходимо контролировать анализ мочи, с помощью пробы Сулковича, поскольку первые признаки передозировки проявляются именно в моче. Для родителей мы разработали памятку «Подготовка пациента-ребенка к пробе Сулковича», которая представлена в приложении Ж. На рисунке 18 из диаграммы видно, что всего 30 % опрошенных родителей знают о данном методе контроля содержания витамина D в организме.

Рисунок 19 – Посещение врача-педиатра

Установлено, что врача – педиатра необходимо посещать 1 раз в месяц детям до 1 года жизни, с целью профилактики и предотвращения развития многих заболеваний, в частности рахита. Поэтому в анкете мы родителям задали вопрос: «Как часто Вы с ребенком посещаете врача – педиатра?». Анализируя полученные ответы, мы пришли к выводу, что 30 % родителей не соблюдают график профилактических осмотров детей у педиатра.

Рисунок 20 – Соблюдение примерного плана диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни

Первый год – очень ответственный период в жизни малыша, так как именно в это время происходит становление всех органов и систем организма. Быстрыми темпами идет физическое и нервно-психическое развитие, во многом определяющее здоровье ребенка в будущем. Вот почему посещать детскую поликлинику маме с малышом необходимо в течение первого года жизни регулярно, даже если кроха абсолютно здоров.

Целью визитов в поликлинику в первые месяцы после рождения является исключение различных врожденных болезней у ребенка, выявление ранних форм заболеваний, определение предрасположенности к ним, а также предупреждение риска развития патологий в будущем. В последующие месяцы основными задачами диспансеризации являются: динамическое наблюдение за развитием малыша, своевременное проведение профилактических и оздоровительных мероприятий.

Первый визит мамы с малышом в поликлинику должен состояться через 1 месяц после рождения крохи. Очень важно, чтобы в первый месяц ребенка осмотрел не только педиатр, но и другие специалисты. Чтобы родители своевременно посещали необходимых специалистов в соответствии с возрастом ребенка, мы разработали памятку «Стандарт диспансерного профилактического наблюдения детей 1-го года жизни» (приложение М).

Из рисунка 20 видно, что 37 % родителей не соблюдают план диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни.

Рисунок 21 – Информация о прививках детей

Профилактическая прививка - это введение препарата, который способствует созданию у малыша иммунитета против того или иного заболевания. Вакцинация не обеспечивает полной защиты ребенка от инфекционных болезней, но значительно снижает риск заболевания у детей первого года жизни, у которых очень слабая иммунная система и тем выше вероятность заболеть. Если малыш все-таки заболеет, то сделанная заранее прививка будет способствовать более легкому течению заболевания, без осложнений. Календарь профилактических прививок представлен в приложении Н.

Поэтому в анкете для родителей мы задали вопрос: «Ваш ребенок привит по возрасту?». Анализируя полученные ответы, мы видим, что 27 % детей не привиты по возрасту.

Рисунок 22 – Желание родителей получать необходимую информацию о заболевании с помощью персонального сайта медицинской сестры

Достаточно большое количество страхов у родителей обусловлено недостаточной информированностью. В последние годы все очевиднее становится то факт, что достижения современной медицины могут остаться нереализованными на практике, если между медицинским работником и пациентом не будет сформировано партнерских отношений и истинного сотрудничества. Одним из путей формирования «медик - пациент» является обучение родителей, предоставление им полной и достоверной информации как о мерах профилактики, так и о самом заболевании.

В связи с молодым возрастным контингентом родителей и популярностью использования средств массовой информации (в частности Интернет), 100% участников анкетирования хотели бы получать необходимую информацию о заболевании Рахит с персонального сайта участковой медицинской сестры. Поэтому нами был разработан Персональный сайт медицинской сестры (приложение О).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врачи всегда уделяли большое внимание заболеванию детей рахитом. Так, в 1650 г. английский анатом и ортопед Глиссон с исчерпывающей полнотой описал клиническую картину и патологическую анатомию рахита.

Основатель отечественной педиатрии Н. Ф. Филатов 80 лет назад очень четко определил роль рахита в патологии ребенка раннего возраста. Рахит не принадлежит к числу опасных болезней детского возраста, но тем не менее, в увеличении процента смертности детей он принимает очень большое участие, так как, с одной стороны, он прямо располагает организм ребенка к заболеванию более или менее опасными болезнями, а, с другой стороны, вообще уменьшает выносливость его и силу противодействия вредным влияниям. В нашей стране достигнуты большие успехи в области снижения заболеваемости рахитом. В настоящее время тяжелые формы рахита встречаются редко, но распространенность этого заболевания в легкой форме еще высока. Но даже легкие формы рахита приводят к тому, что дети чаще болеют, особенно бронхитом, пневмонией, желудочно-кишечными расстройствами. У этих детей заболевания, как правило, принимают затяжное, хроническое течение и значительно чаще сопровождаются теми или иными осложнениями. Борьба с рахитом является важной задачей в педиатрии.

В первые двенадцать месяцев жизни закладываются основы будущего здоровья ребёнка. Поэтому очень важно со стороны родителей приложить максимум усилий для закладки фундамента здоровья малыша. Особое внимание в этот период жизни ребёнка нужно уделить профилактике рахита .

Проблема рахита остается актуальной и в настоящее время, так как имеет место высокая заболеваемость у детей раннего возраста. В большинстве случаев заболевание может приводить к снижению иммунитета, задержке нервно-психического и физического развития .

Врачу-педиатру в его профессиональной деятельности практически всегда помогает медицинская сестра, специфика работы и профессиональные навыки которой в значительной степени определяются современными принципами подготовки медицинских специалистов среднего звена в медицинских училищах и колледжах. Знание медицинской сестрой ранних проявлений рахита, своевременное их выявление позволят будущему врачу правильно организовывать лечебный процесс и обеспечат необходимую преемственность при переходе на более высокий уровень работы .

Нами были сформулированы выводы выпускной квалификационной работы:

    выявили уровень знаний родителей по вопросам антенатальной неспецифической профилактики рахита, он составил: 30% респондентов не посещали врача-гинеколога во время беременности, 60% не принимали витамин Д во время беременности и не употребляли продукты, богатые кальцием и витамином Д 63% матерей; 64% родителей назвали недоношенность, как одним из факторов риска развития рахита, 54% матерей ранним проявлением рахита считают облысение затылка, не принимают витамин Д в профилактических целях 73% детей, при чем 83% детей необходимо принимать витамин Д в профилактических целях, так как они родились весной, осенью и зимой;

    причины дефицита знаний родителей о профилактике рахита следующие: 70% родителей в возрасте от 18-23 лет; 45% респондентов узнают информацию от знакомых и из интернет- источников; 30% родителей посещают врача-педиатра 1 раз в полгода и 37% - не соблюдают примерный план диспансерного наблюдения ребенка;

    для повышения уровня информированности родителей о профилактике заболевания Рахит, нами были разработаны памятки: «Что нужно знать о рахите?», «Первые проявления рахита», «Профилактика рахита вовремя беременности и после родов», «Польза грудного вскармливания», «Правила приема витамина D в профилактических целях», «Режим дня ребенка», «Продукты, содержащие витамин D ». Так же нами был разработан персональный сайт медицинской сестры, где молодые родители могут, не выходя из дома обеспечить себя всей необходимой информацией о профилактике данного заболевания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    Ежова Н.В. Педиатрия: Учебник / Н.В. Ежова, Е.М. Русакова, Г.И. Кащеева. – 7-е изд., доп. – М.: Издательство Оникс, 2008. – 592 с., 16 с.цв.вкл.: ил.

    Захарова, И.Н. Профилактика и лечение рахита / И.Н. Захарова, Н.А. Коровина, Ю.А. Дмитриева // Медицинский совет. – 2012. − № 3. – С. 70−80.

    Католикова О.С. Сестринский уход в педиатрии: МДК.02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях / О.С. Католикова – Ростов н/Д; Феникс, 2015. – 539, с. – (Среднее медицинское образование).

    Смирнова Т.Е., Витебская А.В., Шмаков Н.А. Роль витамина D в развитии детского организма и коррекция его дефицита. //Consilium тесНсит/педиатрия.-2010.- №3 .-с.7-12.

    Тульчинская В.Д. Сестринский уход при детских заболеваниях: Учеб. Пособие. – М.: ИНФРА – М: Академцентр, 2012. – 480 с. – (Среднее профессиональное образование).

    Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии / В.Д. Тульчинская, Н.Г. Соколова, Н.М. Шеховцова; под ред. Р.Ф. Морозовой. – Изд. 20-е, испр. – Ростов н/Д: Феникс, 2015. – 383 с. – (Среднее медицинское образование).

    И.Н. Захарова, Ю.А. Дмитриева, С.В. Васильева, Е.А. Евсеева; Педиатрия том 94 № 5 2015 г – с. 111

    Электронный ресурс удаленного доступа: Профилактика рахита у детей грудного возраста (дата обращения: 21.04.2016 г.)

    Электронный ресурс удаленного доступа: Сестринский процесс при рахите (дата обращения: 21.04.2016 г.)

    Электронный ресурс удаленного доступа: Исследование частоты встречаемости рахита у детей раннего возраста и роли фельдшера в профилактике и лечении рахита (дата обращения: 26.04.2016 г.)

    Электронный ресурс удаленного доступа: Сестринское дело в педиатрии (дата обращения: 30.04.2016 г.)

    Электронный ресурс удаленного доступа: Профилактика рахита у детей (дата обращения: 01.05.2016 г.)

    Электронный ресурс удаленного доступа: Современные подходы к профилактике и лечению рахита (дата обращения: 11.05.2016 г.)

Выполняем все виды студенческих работ

Курсовая

Особое внимание должно быть обращено на женщин с угрожаемой недонашиваемостью. Конечно, еще до возникновения беременности женщина должна по возможности вылечить имевшиеся у нее заболевания. Нельзя забывать, что назначение некоторых медикаментов в период беременности может быть не безразличным для развивающегося плода. Наряду с этими общими мероприятиями, целесообразно проведение и некоторых...

Роль участковой медицинской сестры в профилактике заболевания детей рахитом (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

  • Введение
  • Что такое рахит?
  • Этиология рахита
  • Патогенез рахита
  • Патоморфология рахита
  • Клиника рахита
  • Симптомы и признаки рахита
  • Причины и последствия рахита
  • Диагноз рахита
  • Профилактика рахита у детей
  • Заключение

Введение

Актуальность обсуждаемой проблемы состоит в том, что рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, обусловливающие высокую заболеваемость детей, хоть и существует много способов профилактики рахита у детей, но таких больных не становиться меньше.

медицинская сестра профилактика рахит

Что такое рахит?

Рахит (rhahis — спинной хребет) — болезнь растущего организма, сущностью которой являются нарушения обмена электролитов, в первую очередь фосфорно-кальциевого, расстройства формирования скелета и функций ряда внутренних органов и систем. Рахит следует отнести к социальным болезням, так как частота и тяжесть его определяются социально-экономическими и гигиеническими условиями жизни, общим культурным уровнем населения, вскармливанием ребенка. Рахит особенно широко распространен в странах с умеренным климатом. В Западной Европе среди необеспеченных слоев населения рахит до недавнего времени наблюдался у 90% детей, в зажиточных семьях — у 30 — 40%. Тяжелые формы заболевания исчезли благодаря значительно возросшему материальному и культурному уровню населения, профилактическим и лечебным мероприятиям, широко проводимым в государственном масштабе. Несмотря на отсутствие тяжелых форм заболевания, рахит остается одной из важнейших форм патологии детей раннего возраста, так как и среднетяжелые и легкие формы заболевания значительно изменяют реактивность детского организма. У детей, больных рахитом, чаще возникают заболевания органов дыхания и пищеварения, отмечается склонность к более тяжелому, часто осложненному течению инфекционных процессов, нередко переходящих в хронические формы. При среднетяжелом и тяжелом течении рахита дети отстают в развитии: поздно начинают сидеть, стоять, задерживается развитие психики. Рахит был известен в глубокой древности, однако первые описания клиники и патологической анатомии были даны только в XVII веке английским анатомом и ортопедом F. Glisson (1650). В дальнейшем клиническая симптоматология была дополнена С. Ф. Хотовицким (1847), А. А. Киселем (1887). Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей при рахите изучены И. А. Шабадом (1909 — 1915); вопросы этиологии, клиники и особенности обмена веществ — Г. Н. Сперанским, М. С. Масловым, Е. М. Лепским, П. С. Медовиковым, А. Ф. Туром и др.

Этиология рахита

Недостаток кальциферола (витамина D) в организме является одним из основных, но не единственным этиологическим фактором рахита. Заболевание рассматривается как результат несоответствия между высокой потребностью растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку (В.П. Спиричев, 1977).

Основанием для данной трактовки послужили полученные в последние годы новые научные данные, согласно которым специфическое действие кальциферола осуществляется не получаемым с пищей или синтезируемым в коже витамином, а продуктами его обмена — активными метаболитами.

Важные, а подчас и определяющие факторы в течении метаболического цикла кальциферола в организме ребенка следующие: недоношенность, токсикоз беременности, многоплодная беременность, искусственное и смешанное вскармливание, неполноценное питание, нарушение функции печени, почек, пищевого канала врожденного или приобретенного характера, плохие условия быта и ухода и, возможно, наследственная предрасположенность (И.Н. Усов,

А. Станкевич, 1980). Согласно алиментарной теории, кальциферол поступ ает в организм с пищей (эргокальциферол), согласно световой теории, — синтезируется в коже ребенка (холекальциферол). В природе существует несколько форм кальциферола. Наиболее активными являются эрго — (витамин D2) И холекальциферол (витамин D3). Холекальциферол синтезируется в коже ребенка под влиянием ультрафиолетовых лучей из его провитамина дегидрохолестерина, который имеется в крови капилляров кожи и эпидермиса. Эргокальциферол — синтетический препарат, получаемый путем облучения эргостерина ультрафиолетовыми лучами. Всасывание кальциферола происходит в тонкой кишке в виде омолата холекальциферол, а всасыванию способствует желчь. В печень кальциферол поступает в связанном виде с белком-носителем — а-глобулином. Под влиянием 25-гидроксилазы эргокальциферол в микросомах печени превращается в 25-оксиэргокальциферол (25-OH-D2), а холекальциферол — в 25-оксихолекальциферол (25-OH-D3). Это транспортные формы кальциферола.

Они переносятся плазмой крови с помощью специального 25-ОН-03-связывающего белка, относящегося к фракции 7-глобулинов, и являются первыми метаболитами кальциферола, активнее его в 1,5 — 2 раза. В митохондриях эпителиальных клеток почечных канальцев под влиянием фермента 1-а-гидроксилазы происходит окисление 25-гидроксихолекальциферола в 1,25-дигидроксихолекальциферол, который активнее кальциферола в 5 — 10 раз и 25-ОН-оксихолекальциферола в 3 — 5 раз. Депонирование кальциферола в большей степени происходит в жировой и мышечной ткани, чем в печени. Холекальциферол и его метаболит 25-OH-D3 в организме лишены биологической активности. l, 25-OH-D3 и D2 являются основной формой, обладающей гор моноподобным действием.

Они влияют на всасывание кальция путем синтеза специфического кальцийсвязывающего белка (КСБ), его точка приложения — щеточная кайма клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Для поддержания нормального обмена кальция и фосфора у детей достаточно образования 0,5 — 1 мкг 1,25-диоксикальциферола в день, что обеспечивается 200 — 400 MF. эргокальциферола. Метаболический цикл, в результате которого усиливается всасывание кальция, длится 8 — 10 ч. Синтез 1,25-OH-D строго регулируется и зависит от содержания в крови 1,25-OH-D, кальция, фосфора и паратгормона. Первые три фактора тормозят, а последний стимулирует синтез 1,25-OH-D. Как образование активных форм кальциферола, так и их функция по поддержанию нормального обмена кальция зависят от многих ферментов, транспортных и структурных белковых систем, в функционировании которых активные формы кальциферола выполняют роль важных компонентов.

Рахит можно рассматривать не только как дефицит кальциферола, но и как несоответствие между высокой потребностью кальция и фосфора и недостаточным поступлением их в организм. Давно было отмечено, что зимой и осенью рахит прогрессирует, летом и весной наступает спонтанное выздоровление. Городские дети болеют рахитом чаще, так как насыщенный пылью воздух городов задерживает ультрафиолетовые лучи. Наибольшей антирахитической активностью обладают ультрафиолетовые лучи солнечного спектра с длиной волны 150 — 213 нм. Однако большая часть этих лучей поглощается атмосферой. Летом в средней полосе поверхности земли достигают лучи с длиной волны не короче 290 нм. Зимой из-за низкого стояния солнца — 305 нм. Лучи с длиной волны менее 253 нм не достигают поверхности земли в естественных условиях и воспроизводятся только ртутно-кварцевой лампой.

С этой точки зрения большое значение для профилактики рахита имеет планировка городов (достаточные интервалы между домами, чередование домов и озелененных участков), обеспечивающая большую инсоляцию. Провитамин холекальциферола — дегидрокальциферол содержится в клетках эпидермиса и в крови капилляров кожи. Ультрафиолетовые лучи проникают на глубину в 1 мм и, воздействуя на клетки эпидермиса и кровь капилляров кожи, переводят провитамин в холекальциферол. В 1919 г. врач.К. Huldschinsky показал возможность излечения больных рахитом облучением ультрафиолетовыми лучами ртутно-кварцевой лампы. В дальнейшем было доказано, что облучение пищевых продуктов, содержащих стерины, придает им антирахитическую активность. При искусственном вскармливании дети чаще болеют рахитом, что в определенной мере связано с недостаточным усвоением минеральных веществ из коровьего молока. Несмотря на то что в коровьем молоке в 3 — 4 раза больше солей фосфора и кальция, чем в женском, усваиваются они хуже. Так, из женского молока усваивается 70% кальция, из коровьего — 30%, фосфора из женского молока — 50%, из коровьего — 20 — 30%. В женском молоке фосфор и кальций содержатся в оптимальных для усвоения соотношениях. Назначение коровьего молока увеличивает потребность в эргокальцифероле. Рахит чаще развивается у детей, находящихся преимущественно на мучном питании. Это объясняется тем, что содержащаяся в злаках фитиновая кислота с кальцием образует нерастворимую соль — фитинат кальция. В дрожжевом хлебе содержание фитиновой кислоты меньше в 2 — 3 раза благодаря жизнедеятельности дрожжевых грибов. Естественными источниками кальциферола являются такие продукты: жир трески, яичный желток, печень рыб и птиц, икра, сливочное масло и др. Кальциферол относится к жирорастворимым витаминам, содержание его выше в жире внутренних органов, чем в подкожной клетчатке. Кальциферолом богаты также омуль, лосось, иваси, морские окуни, скумбрия. Особенно богата витамином икра рыб. Естественное вскармливание не предотвращает возможности заболевания ребенка рахитом. В женском молоке кальциферола мало. Меньшая заболеваемость рахитом детей на естественном вскармливании объясняется, по-видимому, тем, что электролиты в грудном молоке находятся в оптимальных коррелятивных соотношениях, что уменьшает потребность в кальцифероле. Обогащение женского молока кальциферолом достигается облучением кормящей женщины ультрафиолетовыми лучами или назначением ей препаратов кальциферола. Причиной развития рахита могут быть и факторы эндогенною порядка. Недоношенные дети почти в 100% случаев заболевают рахитом, что, очевидно, связано с недостаточными активностью ферментных и транспортных систем и накоплением минеральных солей и кальциферола в период внутриутробной жизни. В дальнейшем в связи с усиленным ростом недоношенные дети испытывают повышенную потребность в кальцифероле. Рахитом болеют дети преимущественно от трех месяцев до двух лет, т. е. в период усиленного роста. Заболевания, при которых отмечается ацидоз (острые респираторные заболевания, пневмония, диспепсия), способствуют развитию рахита. Развитию дефицита кальциферола способствуют нарушение режима детей, недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточное естественное ультрафиолетовое облучение, нерациональное питание.

Патогенез рахита

Основным процессом при рахите является нарушение фосфорно-кальциевого обмена вследствие диспропорции содержания их в пище, нарушения всасывания, недостаточности кальциферола и нарушения его обмена в организме, нарушения ряда регуляторных систем, гормональных сдвигов в активности паращитовидных (паратгормон) и щитовидной (тиреокальцитонин) желез, нарушения обменных процессов. Влияние кальциферола на организм ребенка многогранно. Кальциферол активизирует функцию остеобластов, усиливает всасывание фосфора и кальция в кишках, реабсорбцию фосфатов в канальцах почек. Дефицит кальциферола приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, снижению уровня фосфора и кальция в крови, нарушению костеобразования и обызвествления костей (И.А. Шабад, К.А. Святкина). Недостаточность кальция является пусковым механизмом развития последующих патологических изменений. Причины гипокальциемии и, следовательно, факторы, предрасполагающие к рахиту, следующие: недостаточное поступление кальция с пищей, связывание кальция в кишках, потеря кальция при стеаторее (целиакия, муковисцидоз), потеря кальция при идиопатической гиперкальциурии и т. д. Гидроксилированные производные (метаболиты) кальциферола входят в многокомпонентную систему, обеспечивающую оптимальный уровень кальция в крови. Кроме метаболитов в систему входят ферментные и транспортные кальцийсвязывающие белки, а также два гормона — тиреокальцитонин и паратгормон, АТФ, ионы натрия и фосфора, лимонная кислота. Основной функцией паратгормона является регуляция содержания кальция в крови. Гипокальциемия и ацидоз стимулируют функцию паращитовидных желез. Повышенное количество паратгормона способствует вымыванию кальция из костей и выведению кальция и фосфора с мочой. Парагтормон стимулирует функцию остеокластов, разрушающих старую кость, способствует вымыванию кальция из костей и повышению его уровня в крови. Кальциферол и паратгормон действуют на фосфорно-кальциевый обмен как антагонисты. Кальциферол уменьшает инкрецию паратгормона, ацидоз и гиповитаминоз способствуют усилению ее. Повышение содержания кальция в плазме крови стимулирует выработку тиреокальцитонина, который снижает уровень кальция в крови за счет блокады резорбции кости и усиления минерализации скелета. При этом уменьшается всасывание кальция в кишках и выделение его с мочой. Тиреокальцитонин является в определенной степени антагонистом паратгормона. Накопление кальция в крови угнетает синтез 1,25-OH-D в почках, ингибитором которого является также тиреокальцитонин, стимулятором — паратгормон и аденозинмонофосфат (АМФ). Возникающая под влиянием тиреокальцитонина гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона, который усиливает резорбцию кости и повышение уровня кальция в плазме крови. Тиреокальцитонин влияет на синтез циклического 3,5-аденозинмонофосфата (3,5-АМФ), который активирует синтез белка и рассматривается в настоящее время как транспортная субстанция клетки для катионов (в том числе кальция). В регуляции обмена фосфора и кальция определенную роль играет лимонная кислота, влияя на действие кальциферола и функцию паращитовидных желез: улучшает реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, транспорт и депонирование кальция в костях, образуя растворимые соединения с кальцием. Содержание лимонной кислоты в крови при рахите обычно снижено до 52 — 104 мкмоль/л, или 0,01 — 0,02 г/л (у здоровых 156 — 208 мкмоль/л, или 0,03 — 0,04 г/л), при гипервитаминозе D — повышено до 312 мкмоль/л (0,06 г/л). На ранних стадиях рахита повышается активность фосфатазы, которая играет определенную роль в процессах кристаллизации в костной ткани, обеспечивая фосфатным группам акцептор в матрице кости (костную матрицу, которая составляет коллаген и основное вещество кости).

Дефицит фосфора и магния приводит к снижению окислительных процессов в организме и развитию ацидоза. На нарушение обмена веществ при рахите имеет влияние недостаточность витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, ретинола), нарушение функции надпочечников, поджелудочной железы, гипофизарно-гипоталамической области. Колебания уровня кальция в крови в течение суток незначительны (в норме 2,25 — 2,5 ммоль/л, или 0,09 — 0,1 г/л). Снижение его до 1,75 ммоль/л (0,07 г/л) и ниже может вызвать судороги, повышение — нефрокальциноз, нарушение функции сердца. Нормализация обмена кальция осуществляется активным метаболитом кальциферола 1,25-OH-D. Исследование химического состава костей при рахите у детей, проведенное А. И. Шабадом, показало значительное нарушение их биохимизма. Солевой состав костей представлен 64 микроэлементами. Фосфорно-кальциевые соединения составляют 94 — 96%. Соотношение органических и неорганических веществ в кости зависит от возраста. Содержание неорганических веществ у детей составляет около 60% (у взрослых 68%), при начальных проявлениях рахита оно снижается до 56 — 51%, при тяжелом течении — до 31% и даже 21%. Содержание воды в костях увеличивается в 2 — 2,5 раза (в норме 14 — 16%), соотношение органических и неорганических веществ 80: 20 (норма 40: 60), что обусловливает их мягкость (на секции такие кости можно резать ножом). При рахите у детей нарушается функция головного мозга, снижается возбудимость коры большого мозга, труднее вырабатываются новые условно-рефлекторные связи, а ранее приобретенные ослабевают или утрачиваются.

При тяжелом рахите изменяются и безусловные рефлексы (Н.И. Красногорский, 1913). М. С. Медовиков считал, что нарушению минерального обмена при рахите предшествуют расстройства функции вегетативной нервной системы.

Патоморфология рахита

Морфологические изменения при рахите локализуются в основном в костной ткани. Кости поражаются преимущественно в зоне наиболее интенсивного роста и наибольшей физиологической нагрузки. В первые 3 месяца жизни чаще поражаются кости черепа, затем грудная клетка, кости туловища и конечностей. В морфологической картине костных изменений в основном можно выделить следующие процессы: нарушение эндохондрального окостенения, избыточное развитие остеоидной ткани и недостаточное отложение извести. Менее постоянный процесс — склероз костного моим. При рахите страдают все фазы костеобразования: размножение костных клеток, образование волокнистого субстрата кости, выпадение аморфного склеивающего вещества и обызвествление белковых масс Наиболее отчетливы рахитические изменения в костном веществе в хондропластического роста костей. И норме хрящ на распиле длинной трубчатой кости оси представляется в виде голубоватой полоски, четко проходящей между эпифизом и диафизом. Гистологически в эпифизарном хряще по направлению к диафизу под небольшим увеличением видна следующая картина: в основном веществе хряща располагаются хрящевые клетки в некотором беспорядке. Между колонками имеются прослойки основного вещества. Это зона размножения хрящевых клеток, гипертрофический слой хряща. По направлению к диафизу хрящевые клетки дегенерируют, в прослойках основного вещества появляется значительное количество известковых зерен. Это зона предварительного обызвествления хряща. В следующем, костеобразующем, слое появляются сосуды, врастающие в хрящевое вещество из костномозговых пространств. Капилляры проникают в капсулу хрящевых клеток и разрушают ее. Часть соединительнотканных клеток, проникающих в хрящ с капиллярами, превращается в остеобласты. Остеобласты, располагаясь по стенкам капилляров, окружаются оссеином и образуют остеоидную ткань, которая в норме быстро импрегнируется солями и превращается в кость. При рахите отмечается резкое нарушение как энхондрального, так и периостального роста костей. При рахите линия нормального энхондрального окостенения нарушается, хрящ утолщается, границы становятся нечеткими. Зона предварительного обызвествления на границе между хрящом и костной тканью истончается либо вовсе исчезает. Расширяется слой гипертрофированных хрящевых клеток. Избыточное образование остеоидного вещества отмечается как со стороны хряща, так и со стороны эндоста и периоста. Избыточная остеоидная ткань не обызвествляется, расслаивает хрящ, суживает костномозговое пространство и образует утолщения костей («браслеты» на конечностях, «четки» на ребрах). Вторым характерным процессом при рахите является избыточное образование остеоидной ткани, что связано с отсутствием или задержкой перестройки костных структур, недостаточной их резорбцией. Пласты остеоидного вещества наслаиваются один на другой, создавая утолщения костей в области эпифизов трубчатых костей и точек окостенения плоских (лобные, теменные бугры). Третий характерный процесс — недостаточное отложение солей кальция в растущую кость. В период выздоровления остеоидная ткань пропитывается солями кальция в области сосудов, очерчивая остеоидное вещество и образуя новую линию предварительного обызвествления. Недостаточное обызвествление костной ткани и утрата солей кальция, где это обызвествление произошло прежде, приводят к размягчению и деформации костей (краниотабес, деформация ребер, длинных трубчатых костей и пр.).

Клиника рахита

Начальный период рахита диагностируется у детей в возрасте 4 — 5 недель, чаще 2 — 3 месяцев, но может быть и в течение всего первого года жизни. Первые проявления заболевания характеризуются изменениями со стороны нервной системы: беспокойство, тревожный неглубокий сон. Появляются изменения со стороны вегетативной части нервной системы — повышенная потливость, особенно головы, вазомоторная возбудимость и гиперестезия. Дети второго полугодия жизни становятся пугливыми (боятся чужих, вздрагивают от стука двери, упавшего предмета). Из-за повышенной потливости появляется потница, зуд кожи. Ребенок, беспокойно ворочаясь на подушке, стирает волосы на затылке, появляется облысение.

Клинические симптомы поражения нервной системы в большей или меньшей степени наблюдаются в течение всего заболевания. В период разгара выявляются изменения со стороны костной и мышечной систем, со стороны внутренних органов. Нарастают биохимические изменения, отражающие нарушения обменных процессов, ра ишвасген анемии. Процесс поражает весь скелет, но в первую очередь те части, которые в данный период наиболее интенсивно растут.

По костным деформациям до некоторой степени можно судить о времени начала рахита. Так, деформации костей черепа возникают чаще в первые 3 месяца, костей туловища и грудной клетки — в 3 — 6 месяцев, конечностей — во втором полугодии. Характер костных изменений зависит от течения рахита: при остром течении преобладают признаки размягчения и, следовательно, деформации кости, при подостром — разрастание остеоидной ткани. Отмечается плоский затылок, асимметрии. Почти одновременно с размягчением костей черепа появляются лобные и теменные бугры (caput quadratuin). При значительном развитии лобных бугров они могут сливаться (олимпийский лоб). Размягчение костей свода и основания черепа может быть весьма значительным, что приводит к оседанию свода, западению переносицы, сплющиванию глазницы и экзофтальму. Деформации челюстей могут бьть следующие: сдавление с боков верхней челюсти, недоразвитие нижней, глубокий прикус, высокое небо, искривление носовой перегородки. Зубы появляются поздно, отмечается особая склонность к кариесу, обусловленная дефектами эмали.

На грудной клетке в местах соединения костной и хрящевой частей ребер образуются утолщения — «четки». Мягкость ребер способствует появлению боковых сдавлений, усилению кривизны ключиц, расширению нижней апертуры, сужению верхней. В месте прикрепления диафрагмы легко контурируется борозда Гаррисона. Передняя стенка грудной клетки вместе с грудиной может выступать вперед в виде «куриной груди», или «корабельного киля». При сдавлении мечевидного отростка грудины формируется «грудь сапожника». Возможно искривление позвоночного столба — кифоз (рахитический горб) или сколиоз. После 6 — 8 месяцев появляются деформации конечностей, обусловленные утолщениями эпифизов костей предплечья (рахитические «браслетки»), фаланг пальцев («нити жемчуга») и голеней.

Искривляются длинные трубчатые кости. Чаще наблюдается О-образное искривление нижних конечностей (genu varum) вследствие преобладания тонуса мышц-сгибателей. У детей, которые начинают ходить, образуются Х-образные ноги (genu valgum), что обусловлено гипотонией мышц. Бедренная кость при этом может искривляться кзади и кнаружи. При тяжелых формах заболевания отмечается деформация костей таза, уменьшается его переднезадний размер (плоский рахитический таз). Рано возникает гипотония мышц и связочного аппарата. В связи с этим появляется разболтанность суставов, увеличивается объем движений — дети могут забрасывать ногу за голову. Отмечается гипотония мышц брюшного пресса в сочетании с гипотонией кишок, что приводит к значительному увеличению живота. Отмечается общая двигательная заторможенность, задерживается развитие статических функций: дети поздно начинают сидеть, стоять, ходить. Большое значение имеет расстройство дыхания. Вследствие деформации грудной клетки, гипотонии мышц, недостаточной сократительной способности диафрагмы нарушается вентиляция легких, возникает гипоксемия, нарушаются окислительные процессы, усиливается гликолиз, что создает картину «предпневмонического состояния» (О.Л. Переладова). При нарушении дыхания ухудшается функция сердца: отмечается глухость сердечных тонов, тахикардия, иногда систолический шум. Развивается циркуляторно-респираторный синдром. Часты расстройства функции пищевого канала: изменяются секреторная, всасывательная и моторная функции, часто отмечаются диспепсические явления. В органах брюшной полости наблюдается застой крови, увеличивается печень и селезенка. Нарушаются антитоксическая, пигментная, протромбино образовательная функции печени, что усугубляет нарушение обменных процессов. В разгаре заболевания у большинства детей, больных рахитом, развивается гипохромная анемия. Возможно снижение уровня кальция в крови ниже 2,25 ммоль/л, или 0,09 г/л (в норме 2,25 — 2,5 ммоль/л, или 0,09 — 0,1 г/л), и неорганического фосфора ниже 1,74 ммоль/л, или 0,054 г/л (в норме). Повышается активность щелочной фосфатазы (до 1,2 — 2 при норме по Кею 0,17 — 0,33 ед.). Вследствие гипофосфатемии при рахите развивается ацидоз, о чем свидетельствует снижение резервной щелочности, повышение выделения аммиака с мочой, увеличение хлорпектического индекса и пр. В сыворотке крови снижается содержание лимонной кислоты (Вискотт). Рахит сопровождается нарушениями не только минерального, но и белкового, липидного и углеводного обмена. Выраженная аминоацидурии усугубляет белковую недостаточность. По-видимому, нарушается синтез белка, о чем свидетельствует изменение нуклеинового обмена. Нарушение обменных процессов усугубляется и недостаточностью пптиминоп: аскорбиновой кислоты, тиамина, ретинола и др. (Ю.Ф. Домбровская).

Период реконвалесценции, или затихающий рахит, характеризуется постепенным ослаблением основных симптомов. Восстанавливается функция нервной системы, уплотняются кости, уменьшаются их деформации, повышается тонус мышц, нормализуются обменные процессы и функции внутренних органов. В возрасте 2 — 3 лет, когда процесс закончился, наблюдается период остаточных явлений: костные деформации, увеличение печени и селезенки, выраженная анемия. Наличие остаточных явлений свидетельствует о том, что ребенок перенес рахит среднетяжелой или тяжелой степени. Рахит легкой степени остаточных явлений обычно не оставляет.

Симптомы и признаки рахита

Многих родителей волнует вопрос: как определить рахит у ребенка. Некоторые признаки этого заболевания видны невооруженным глазом, другие же подтверждаются посредством специальных исследований.

Симптомы рахита у грудных детей различаются в зависимости от периода его протекания. Начальный период заболевания у малышей до года характеризуется изменениями в работе нервной и мышечной систем: у детей проявляются беспокойство, раздражительность; малыш вздрагивает при включении яркого света и от громких звуков; ребенок становится потливым, особенно в области головы, для пота характерен неприятный запах; на затылке появляются залысины; снижается тонус мышц вместо обычного для данного возраста гипертонуса. Во время разгара болезни симптомы начального периода, характерные для изменений в мышечной и нервной системах, прогрессируют. Им сопутствует отставание детей в психомоторном развитии.

Особенно заметны становятся костные изменения: ассиметричная форма головы, напоминающая квадрат; седловидный нос; нарушения прикуса; «олимпийский» лоб; позднее и непоследовательное прорезывание зубов. сколиоз; впалая грудь; утолщения на ребрах, называемые «четки» и другие. Чтобы диагностировать рахит у детей и затем назначить правильное лечение, следует обратить внимание на следующие признаки: изменения в костной системе (голова, позвоночник, грудная клетка, конечности); клиника (железодефицитная анемия, слабость, частые респираторные заболевания, тахикардия и др.); УЗ-признаки; Рентген-признаки; Биохимические признаки (на основе анализов крови и мочи). Если у ребенка отмечаются симптомы начальной стадии рахита, ему присваивают 1 степень. Если изменения затрагивают системы внутренних органов и костей, заболеванию ставят 2 степень. Когда у детей наблюдаются признаки психомоторного и физического отставания, тяжелые поражения внутренних органов, нервной системы и костей, болезни присваивают 3 степень.

Причины и последствия рахита

Долгое время причины рахита были неизвестны. Ученые выдвигали гипотезы: иногда удачные, иногда — нет. В 1919 г. Гульдчинский сделал предположение о том, что одним из оснований для развития рахита является недостаточное облучение ребенка солнечным светом. Через какое-то время были сформулированы и остальные причины данного заболевания: эндогенные; недоношенность; неправильное кормление. Под эндогенными причинами следует понимать те, которые возникают вследствие внутренних заболеваний. Это могут быть нарушения, вызывающие нормальное всасывание витамина Д из желудочно-кишечного тракта, заболевания печени, почек и другие. Рахит чаще всего наблюдается у недоношенных детей, так как «львиная доля» кальция закладывается в скелет на 9 месяце беременности. По причине раннего появления на свет организм ребенка не успевает накопить столь важное для развития вещество. У грудных детей рахит практически не возникает, при условии полноценного правильно организованного кормления. Для выполнения этого условия не должно быть проблем со здоровьем у кормящей матери. У ребенка, находящегося на искусственном или смешанном вскармливании, может возникать рахит, если его питание основывается на неадаптированных смесях (например, но коровьем или козьем молоке). Также провоцировать болезнь могут недостаточное питание или неправильно подобранные молочные смеси. Если вовремя не начать лечение рахита, он может вызвать серьезные последствия: нарушение в костной системе (например, квадратная голова, впалая грудь, ноги «колесом» и другие); нарушение прикуса; склонность к инфекциям; железодефицитная анемия. При тяжелом рахите (3 степень тяжести), возможны следующие осложнения: сердечная недостаточность; судороги; ларингоспазм; гипокальцемия и другие.

В зависимости от тяжести клинической картины различают три степени рахита:

I степень (легкая) — слабо выраженные признаки рахита со стороны нервной и костной систем (повышенная потливость, беспокойство, незначительное размягчение костей черепа, слабо выраженные «четки»);

II степень (средней тяжести) — умеренно выраженные нарушения со стороны нервной, костной, мышечной и кроветворной систем. Возможно увеличение печени, селезенки, анемия. Заметно нарушается общее состояние ребенка, появляются функциональные нарушения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Рахит II степени развивается через 1,5 — 2 месяца ог начала заболевания, у недоношенных — несколько раньше. У доношенных детей диагноз рахита II степени может быть поставлен не ранее 4 — 5 месяцев жизни. Дети становятся малоактивными, вялыми, появляется мышечная гипотония, анемия. При рахите II степени характерно поражение костей в двух или трех отделах скелета;

III степень (тяжелая) — значительные нарушения со стороны нервной системы (заторможенность, снижение двигательной активности), костные деформации, снижение мышечного тонуса, разболтанность суставов, увеличение печени и селезенки, функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, кроветворения. Острое течение рахита характеризуется быстрым прогрессированием процесса, преобладанием размягчения костей, поражением нервной системы, подострое — сопровождается преобладанием остеоидной гиперплазии, умеренными признаками поражения других органов и систем. Характер течения заболевания зависит ог возраста (острое течение чаще у детей первого полугодия), темпов роста (при гипотрофии, менее интенсивной прибавке массы тела обычно подострое течение рахита). Благоприятный факт — переход острого течения в подострое после начала лечения. Рецидивирующее течение характеризуется чередованием периодов обострения процесса (во время интеркуррентных заболеваний, нарушений санитарно-гигиенического режима) и периодов улучшения.

Рентгенологическая картина изменений скелета

Начальные v проявления изменений костей выявляются в виде остеопороза (уменьшение обызвествления). На структурных снимках определяется нарушение трабекулярной структуры кости, особенно эпифизов трубчатых костей. Зоны предварительного обызвествления теряют свою очерченность, концы «разлохмачены». Ядра окостенения в эпифизах теряют свою костную структуру и рентгенологически не определяются. В местах большой нагрузки костное вещество может рассасываться, образуя зоны перестройки (зоны Лоозера). Участки просветления — это места избыточного образования кости. В местах остеомаляции видны искривления кости. В период реконвалесценции отмечается восстановление костной структуры за счет отложения солей в местах максимального разрежения костной ткани. Появляются зоны предварительного обызвествления, постепенно осгеоид пропитывается солями. Грубая структура восстановленной костной ткани подвергается постепенной перестройке. Слоистая структура эпифиза свидетельствует о рецидивирующем течении рахита.

Диагноз рахита

Диагноз рахита устанавливается на основании клинической картины заболевания. Определение содержания кальция и фосфора в крови, активности фосфатазы, а также рентгенологические данные позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальный диагноз рахита.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися изменениями в костной ткани. Краниотабес и значительные деформации костей при тяжелом течении рахита могут дать повод для ошибочного предположения врожденной ломкости костей. Врожденная ломкость костей может проявляться во внутриутробном периоде и с первых дней жизни ребенка. Заболевание сопровождается полным переломом костей со смещением отломков, чего никогда не бывает при рахите. Изменения при рахите имеют определенную фазность, переломы (точнее, надломы) встречаются при тяжелых формах заболевания. При врожденной ломкости костей нет гипофосфатемии, рентгенологически выявляется остеопороз при нормальной картине эпифизов. Противорахитическое лечение не оказывает эффекта, и заболевание обычно тянется годами.

У детей старше 6 месяцев при позднем появлении зубов, при накрытии родничка, отставании роста, моторно-психического развития, наличии большого живота может быть предположен гипотиреоз. Однако при этом нет размягчения костей, края родничка плотные, не характерна гипокальциемия. Отмечается сухая кожа, отечность тканей, низкий голос, запаздывание появления точек окостенения.

Хондродистрофия — врожденное заболевание. Уже после рождения у ребенка обнаруживаются короткие по сравнению с туловищем конечности, запавшая переносица, кисти рук в виде трезубца вследствие нарушения структуры хрящевой ткани. Размягчения костей и других признаков рахита нет.

Профилактика рахита у детей

Профилактика рахита до рождения ребенка.

Профилактику рахита необходимо проводить уже до рождения ребенка. В основном она, конечно, сводится к мероприятиям, обеспечивающим нормальное течение беременности у женщины и, следовательно, правильное внутриутробное развитие ее плода. Будущая мать не должна находиться в условиях гиповитаминоза D и ультрафиолетового голодания. Задача женской консультации, наблюдающей за беременными, строго следить за соблюдением законов об охране труда предприятиями и учреждениями, где они работают; систематически проводимыми беседами и другими санитарно-просветительными мероприятиями консультация должна научить будущих матерей соблюдать личную гигиену и правильный режим жизни, правильно питаться. Пища беременной, кроме необходимого количества калорий (около 3000 в сутки) покрываемых за счет полноценных белков, жиров и углеводов должна обеспечивать достаточное количество минеральных начал вводимых с овощами, фруктами и т. д. , и витаминов (животные жиры, свежие фрукты, сырые ягоды, печень, икра, сырые яичные желтки и т. д.). Конечно, назначая питание беременной, акушер должен учитывать индивидуальные особенности женщины, особенности течения у нее данной и предыдущих беременностей, особенности питания ее до беременности.

Будущей матери нужно обязательно вести правильный образ жизни, систематически в любое время года бывать на свежем воздухе, а в летнее время принимать воздушные ванны вне помещения. Вопрос о солнечных ваннах и купаниях в естественных водоемах должен разрешаться акушером совместно с терапевтом в зависимости от срока беременности и состояния здоровья женщины. Рахит особенно легко возникает и тяжело протекает у недоношенных детей; профилактика недонашивания — важный момент в антенатальной профилактике рахита.

Особое внимание должно быть обращено на женщин с угрожаемой недонашиваемостью. Конечно, еще до возникновения беременности женщина должна по возможности вылечить имевшиеся у нее заболевания. Нельзя забывать, что назначение некоторых медикаментов в период беременности может быть не безразличным для развивающегося плода. Наряду с этими общими мероприятиями, целесообразно проведение и некоторых специфических противорахитических мероприятий, конечно, с обязательным учетом индивидуальных особенностей женщины и ее здоровья, особенностей течения у нее беременности, особенностей ее быта, питания, времени года, климатических факторов и т. д.

Вполне целесообразно провести во второй половине беременности курс общих облучений ртутно-кварцевой лампой, особенно если значительная часть беременности протекает в осенне-зимний период или если женщина живет в условиях Крайнего Севера с долгой полярной ночью; конечно, к назначению облучений не должно быть никаких противопоказаний со стороны здоровья женщины.

В период беременности потребность женщины в витаминах значительно возрастает, приблизительно в 3−4 раза, и, как указывает А. П. Николаев, создаются условия некоторого полигиповитаминоза, что необходимо учитывать при назначении питания. Возрастает потребность и в витамине D. Назначать последний, безусловно, следует. Доза его при благоприятных для течения беременности условиях климата, питания и быта женщины должна колебаться около 500−800 ME в день; при неблагоприятных географических и бытовых условиях дозу витамина D в последние 2−3 месяца беременности следует повысить до 1500−3000 ME в сутки.

Такую же дозу (1000−3000 ME) рекомендует и Е. М. Лепский с сотрудниками; А. М. Хвуль считает нужным назначить 5000−10 000 ME в день в течение последних 2−3 месяцев беременности; такой же дозировки придерживается и Б. С. Гинзбург; он отметил, что дети женщин, получавших такие дозы витамина D в период беременности, значительно реже и легче болеют рахитом.

В настоящий момент рекомендуется проводить антенатальную профилактику рахита у развивающегося плода в последние 2 месяца внутриутробного развития облучением беременных женщин ультрафиолетовыми лучами или путем ежедневного назначения им витамина D не менее 500 ME, а при неблагоприятных условиях жизни беременной женщины доза может быть увеличена до 5000 ME.

Беременным женщинам в возрасте старше 35 лет витамин D следует назначать с большой осторожностью. Целесообразность антенатальной специфической профилактики подтверждают новейшие экспериментальные исследования Е. М. Лукьяновой, показавшие, что у беременных крыс в 50% имеются более или менее выраженные явления гиповитаминоза D; у детенышей таких самок, получавших рахитогенную диету, очень легко развивается рахит и, наоборот, у крысят, матери которых в период беременности получали витамин D, при такой же диете рахит или не развивался совсем, или отмечались лишь очень легкие рахитические явления. Эти экспериментальные данные позволили Е. М. Лукьяновой перейти к наблюдениям над беременными женщинами.

Она установила, что среднее содержание неорганического фосфора и кальция в крови у беременных женщин ниже, а активность щелочной фосфатазы выше, чем у небеременных женщин такого же возраста. У женщин с поздними токсикозами беременности, явлениями нефропатии и ангиохолециститами, а также у женщин, которые во время беременности нерегулярно питались, мало получали витаминов и недостаточно бывали на свежем воздухе, фосфорно-кальциевый обмен был нарушен еще сильнее.

Учитывая эти данные, Е. М. Лукьянова назначала беременным женщинам, начиная с 30−32-й недели беременности, витамин D в течение 10 дней в количестве 600 000 ME «Видеина» D2 или 400 000 «Видеина» D3 в комплексе со всеми другими неспецифическими противорахитическими мероприятиями и убедилась, что это предохраняет их детей от заболевания рахитом в течение первых месяцев жизни, а у беременных отмечается нормализация содержания в крови кальция и фосфора, а в плаценте нарастание количества витамина D без повышения в ней количества кальция.

В противоположность этим авторам М. С. Маслов указывает, что излишне и даже небезопасно назначение витамина D женщинам в последние месяцы беременности по 1000—2000 ME, но он не указывает и желательную дозу. Такая осторожность нам кажется чрезмерной. Комиссия Министерства здравоохранения считает 500−1000 ME минимальной суточной потребностью для беременных женщин.

При нашей дозировке, если женщина в течение всей беременности будет получать витамин D, то за 10 лунных месяцев она получит (при максимальной дозировке) около 400 000 ME, и вряд ли можно опасаться при этом развития атеросклероза или гипервитаминоза.

Вместо витамина D можно назначать витаминизированный рыбий жир по 1−2 столовые ложки в день, если, конечно, женщина хорошо его переносит.

Проведение этих антенатальных мер профилактики рахита ложится главным образом на врачей женских консультаций, но и педиатры не могут стоять в стороне от антенатальной охраны ребенка.

Профилактика рахита после рождения ребенка

Профилактика рахита после рождения ребенка должна проводиться систематически, начиная с первых дней его жизни.

Неспецифическая профилактика . Неспецифическая профилактика, имеющая особенно большое и основное значение в предупреждении развития рахита у детей, полностью совпадает с совокупностью условий, обеспечивающих эйтрофическое их развитие.

Особенно большое внимание должно быть обращено на правильное вскармливание и правильный режим жизни ребенка.

Хотя естественное вскармливание и не является гарантией против рахита, но оно должно оставаться одним из основных профилактических мероприятий, так как дети, получающие грудь здоровой и правильно питающейся матери, если и болеют рахитом, то болеют в более легкой форме. В женском молоке имеется соотношение между кальцием и фосфором, наиболее благоприятное для всасывания их в кишечнике. При этом условии организм ребенка нуждается в меньшем количестве витамина D, чем при коровьем молоке.

Конечно, при естественном вскармливании ребенок должен своевременно получить прикорм, качественно полноценный и достаточный по количеству, достаточно богатый минеральными началами и витаминами.

С 2 месяцев ребенок должен получать сырые овощные, фруктовые и ягодные соки, с 5−6 месяцев — 5% -ную кашу, яблочное пюре и кисель, с 6−7 месяцев — 10% -ную кашу, овощное пюре, печеное яблоко, с 7−8 месяцев — муссы, мясной бульон, яичный желток, с 8−9 месяцев — сухари, печенье, с 9−10 месяцев — мясной фарш, мясные фрикадельки, с 12−14 месяцев — мясные и рыбные котлеты, икру и т. д. К году ребенка надо отнять от груди.

Эта схема питания разработана для здорового ребенка, если мать его тоже здорова, правильно питается и лактация у нее вполне достаточная.

Мать, кормящая ребенка грудью, должна вести правильный образ жизни и правильно питаться; пища матери должна обеспечивать не только необходимое количество калорий, но и вполне достаточное количество витаминов, в частности витамина D.

Только при отсутствии у матери необходимого для ее ребенка количества молока надо переводить ребенка на смешанное вскармливание, но ни в коем случае не допускать систематического недоедания ребенка и даже малейшей степени дистрофии.

Показанием к назначению смешанного вскармливания при достаточном количестве молока у матери могут быть неполноценный состав ее молока, вскармливание донорским молоком, сильные проявления у ребенка экссудативного диатеза, состояние здоровья матери и другие более редкие причины.

При выборе для докорма искусственных смесей надо учитывать возраст ребенка, его индивидуальные особенности, причину назначения докорма и количество получаемого им молока матери ["https://сайт", 19].

Для докорма используются простые молочные смеси, цельное коровье молоко, кефир и его разведения отварами и пахтанье; к простым молочным смесям, разведениям кефира и пахтанью при более или менее длительном их применении необходимо добавлять сливки и корригировать этим недостаточное количество в указанных смесях жира.

Плазмон, белковое молоко, сливочно-молочные и другие лечебные смеси назначаются лишь по специальным показаниям.

Детей первых 4−6 недель жизни желательно докармливать только сцеженным донорским молоком, обогащая его плазмоном, смесями, богатыми белком, если ребенок недостаточно прибавляет в весе.

Только при полном отсутствии молока у матери, при наличии показаний к погашению у нее лактации или при невозможности частичного использования донорского молока, ребенка переводят на искусственное вскармливание.

Количество белка при искусственном вскармливании не должно превышать 4,5−5 г на 1 кг веса ребенка, количество жира — не меньше 6 г на 1 кг веса, а соотношение между белками, жирами и углеводами в суточном рационе ребенка должно составлять приблизительно 1: 1,5: 4. Витаминные соки при смешанном вскармливании следует начинать давать раньше, с 1−2 месяцев. В прикорме при всех способах вскармливания ни в коем случае не следует злоупотреблять кашами, вермишелью и другими мучнистыми блюдами.

Наряду с правильным питанием, в комплекс неспецифических противорахитических мероприятий обязательно должно входить соблюдение правильного режима жизни, целесообразного физического воспитания и достаточно высокой гигиены быта. Сон ребенка должен быть достаточно продолжительным.

Один или два дневных сна, в зависимости от возраста, времени года и погоды, ребенок должен проводить на открытом воздухе или на открытой веранде, конечно, в одежде, соответствующей времени года.

Купать ребенка первого года жизни необходимо каждый день, в крайнем случае — через день. Детей старше года купают 2−3 раза в неделю. Температура воды ванны 36−36,5°. Наряду с туалетными ваннами, следует постепенно приучать детей к более прохладным водным процедурам — обтираниям и обливаниям. Эти процедуры обычно желательно начинать с 9−10-го месяца жизни; температура воды постепенно снижается на 1° через каждые 7−10 дней, начиная с 36−36,5°, и постепенно доходит до 28−25°; прохладные водные процедуры особенно необходимы в жаркое время года.

С 2−3 месяцев жизни надо назначать детям массаж и гимнастику; специальная система этих упражнений должна быть хорошо изучена матерью под руководством детской поликлиники, а комплекс проводимых приемов должен быть назначен врачом, так как неправильная техника и несвоевременное назначение тех или других упражнений могут принести ребенку вместо пользы вред.

В яслях и домах ребенка и других профилактических и лечебных детских учреждениях массаж и гимнастику должны выполнять сестры под руководством врача.

Одежда ребенка не должна стеснять его движений и должна обеспечивать хорошую аэрацию кожи. Эти требования должны соблюдаться с первых дней жизни ребенка — свободное пеленание со свободными руками и без чепчика.

Ребенок должен иметь возможность своевременно самостоятельно поворачиваться, ползать, вставать, садиться, начинать ходить и т. д. Это обеспечивается пребыванием ребенка в часы бодрствования в манеже.

Наряду с общегигиеническими мероприятиями, в профилактике рахита надо широко использовать воздушные и солнечные ванны, сочетаемые с водными процедурами — обтираниями и обливаниями, дозируемыми в зависимости от возраста ребенка.

Специфическая профилактика. Наряду с неспецифической профилактикой рахита, играющей основную роль в предупреждении заболеваний детей, почти всегда приходится проводить и специфическую профилактику. К последней надо отнести назначение в том или другом виде витамина D и облучение ртутно-кварцевой лампой.

Интенсивность и длительность специфической профилактики зависят от индивидуальных особенностей ребенка, от условий его быта и питания и от географических условий, где проживает ребенок.

В условиях северных широт, при длинной зиме и коротком лете, при малом числе солнечных дней и коротких днях и т. д. каждый доношенный и вполне здоровый ребенок первого года жизни, особенно если значительная часть его совпадает с холодным и темным временем года, сравнительно легко заболевает рахитом даже при правильном вскармливании, благоприятных бытовых условиях, при правильном режиме жизни, уходе и воспитании.

Поэтому в отношении всех детей, проживающих в северных и средних районах страны, безусловно показано проведение в течение всего года специфической противорахитической профилактики; в летнее и светлое время года интенсивность ее может снижаться. Специфическая профилактика, почти как правило, обязательна и в отношении всех грудных детей, проживающих в южных районах, но она может быть менее интенсивной, а на летнее время может прерываться.

Дети недоношенные, дети, находящиеся на искусственном вскармливании или рано переводимые на смешанное вскармливание и вскармливание донорским молоком, дети, проживающие в недостаточно благоприятных бытовых условиях, а также часто и длительно болеющие (расстройства пищеварения и питания, гиповитаминозы, катары верхних дыхательных путей, воспаление легких и т. д.), особенно легко заболевают рахитом, как правило, протекающим у них более тяжело.

В отношении этих детей надо особенно настойчиво и систематически проводить специфическую профилактику и начинать ее с более ранних сроков.

Специфическую профилактику рахита у здоровых доношенных детей следует проводить с месячного возраста. Всегда возникает вопрос, какой метод профилактики выбрать — тот или другой препарат витамина D, облучение ртутно-кварцевой лампой или витаминизированный рыбий жир?

В этом отношении не должно быть шаблона, надо учесть возраст и индивидуальные особенности ребенка, время года, условия его быта, реакцию на проводимую профилактику.

Витамин D с профилактической целью назначают сначала по 500−800 ME в день, с 2 месяцев — по 1000—2000 ME; в осенне-зимнее время и недоношенным детям дозу витамина D необходимо повышать до 3000 и даже 5000 ME в день. Такие же профилактические дозы витамина D указаны и в методическом письме Министерства здравоохранения.

Если мать по тем или другим причинам недостаточно точно выполняет назначения врача и нерегулярно дает ребенку витамин D, его можно давать реже, но соответственно большими дозами; в этих случаях для дачи ребенку витамина D или мать приходит в поликлинику, или патронажная сестра навещает ребенка на дому и сама дает ему витамин D. В этих случаях ребенок получает один раз в неделю всю недельную дозу или два раза в месяц — двухнедельную дозу.

Такую ударную профилактику мы считаем менее эффективной, и дозу витамина D приходится повышать до 30 000−35 000 ME при еженедельной даче лекарства и до 60 000−70 000 ME при приемах витамина один раз в 2 недели.

Детям до 2 месяцев ударную профилактику проводить не следует. Детям со склонностью к диспепсическому стулу давать такие большие дозы масляного препарата не следует. Ударную профилактику не следует предлагать проводить и самим матерям, так как одновременно большие дозы витамина D, а особенно случайная передозировка его не всегда безразличны для ребенка.

С целью профилактики рахита Е. М. Лукьянова рекомендует давать молоко, обогащенное витамином D2 или D3 (в 100 мл молока — 1000 ME витамина D); недоношенным детям, близнецам и детям, часто болеющим, дозу необходимо увеличить.

Мы не могли подтвердить наблюдений некоторых зарубежных авторов, считающих достаточным для предупреждения рахита назначать только рыбий жир.

Натуральный тресковый рыбий жир содержит в 1 мл 30 ME витамина D3 и 350 ME витамина А; так называемый витаминизированный рыбий жир содержит 400 — 500 ME витамина, А и 150−200 ME витамина D2.

Назначать грудным детям с профилактической целью невитаминизированный рыбий жир, хотя он и содержит более эффективный витамин D3, нецелесообразно, так как для получения ребенком необходимой профилактической дозы витамина приходится давать ему слишком большие и не безразличные для него количества рыбьего жира.

Рыбий жир можно назначать детям с 2 месяцев жизни, сперва каплями, а с 3−4 месяцев по 0,5−1 чайной ложке 1−2 раза в день, К концу первого года количество рыбьего жира может быть доведено до 2−3 чайных ложек в день, но не больше; дети 3 лет могут получать невитаминизированный рыбий жир в количестве 2 (не более 3) десертных ложек в день (600−900 ME витамина D) или 1−2 десертные ложки в день витаминизированного рыбьего жира (2000−4000 ME), в зависимости от показаний.

Избыточное назначение рыбьего жира детям, даже относительно хорошо переносящим его, надо считать нецелесообразным.

Профилактике рахита уделяется много внимания и в зарубежных странах; там широко используется дробное и ударное назначение витамина D3, витаминизированного рыбьего жира, витаминизированного молока и других продуктов питания. Профилактика рахита в некоторых зарубежных странах не ограничивается грудным и ранним детским возрастом, но распространяется и на детей школьного возраста.

Например, в Голландии дети ежедневно получают по 1000 ME витамина D3 или ударные дозы по 300 000 ME внутримышечно, в октябре и в конце зимы — в феврале. Грудным детям и детям раннего возраста назначают препараты витамина D, дошкольникам и школьникам рыбий жир по 8 мл в день (1000 ME). Профилактика рахита проводится всем детям, начиная с 2-месячного возраста и до 12 лет. Недоношенным детям и близнецам профилактику рахита начинают проводить с месячного возраста, а с 3 месяцев эти дети получают двойную дозу витамина D, т. е. по 2000 ME в день.

Общество детских врачей в Германии рекомендует профилактику рахита начинать с периода новорожденности: детям дают внутрь или внутримышечно по 5 мг витамина D3 (200 000 ME), а по окончании периода новорожденности по 400 ME витамина D3 или по 1000 ME с витаминизированным молоком.

Многие американские авторы профилактические дозы витамина D назначают детям, начиная со 2−3-й недели жизни, и систематически дают его до 3−4 лет; одни авторы рекомендуют препараты витамина D; другие — витаминизированный рыбий жир; дозы витамина D колеблются в весьма широких пределах: от 800−1000 до 5000−10 000 ME в день.

Везде обращается большое внимание на широкое и систематическое использование естественных факторов природы, особенно в летнее время.

В профилактике рахита надо широко использовать антирахитическое влияние и ультрафиолетовых лучей, используя для этой цели облучение ртутно-кварцевыми лампами, воздушные и солнечные ванны.

Функциональные обязанности медицинской сестры в профилактике рахита

Патронаж новорожденного ребенка в течение первого месяца жизни проводится врачом-педиатром и медицинской сестрой педиатрического участка. Кратность посещений определяется региональными нормативами.

Цель такого патронажа состоит в оказании помощи матери при организации и проведении ухода за новорожденным. Важно научить ее правильно выполнять манипуляции по уходу за ребенком. Во время проведения первичного патронажа новорожденного медицинская сестра получает от врача ряд конкретных указаний по особенностям наблюдения за данным ребенком.

Патронажная сестра оценивает нервно-психическое развитие (НПР) новорожденного, ориентируясь на ряд показателей: в десять дней: Аз (анализатор зрительный) — ребенок удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступенчатое слежение); в 18−20 дней: Аз — ребенок удерживает в поле зрения неподвижный предмет; Ас (анализатор слуховой) — ребенок успокаивается при сильном звуке; в один месяц: Аз — ребенок сосредоточивает взгляд на неподвижных предметах, наблюдает за движущимся предметом (плавное слежение); Ас — ребенок прислушивается к звуку, голосу взрослого; До (движения общие) — ребенок, лежа на животе, пытается поднять и удержать голову; Э (эмоции) — первая улыбка на разговор взрослого; Ра (речь активная) — ребенок издает отдельные звуки в ответ на разговор с ним.

Глава 2 . Практическая часть.

Патронаж детей первого года жизни осуществляется медицинской сестрой не реже одного раза в месяц, второго года жизни — ежеквартально, третьего года жизни — два раза в год.

Профилактика осуществляется путем проведения плановых осмотров в декретированные возрастные периоды 11, 12 недель. Одна из задач профосмотра состоит в комплексной оценке здоровья и назначении оздоровительных мер в соответствии с возрастом ребенка. Участие медицинской сестры в профилактическом осмотре заключается в организации доврачебного этапа обследования детей: проведении антропометрии, психометрии, заблаговременном направлении ребенка к специалистам, на лабораторные и инструментальные исследования, определенные приказом № 307 Минздравсоцразвития России от 28.04.2007 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни» .

Кабинет здорового ребенка (КЗР) детской поликлиники является методическим центром, где собраны все материалы по уходу за ним и воспитанию, предназначенные как для медицинских работников, так и для родителей. Медицинская сестра может участвовать в проведении профилактических осмотров на педиатрическом участке и в КЗР, способствуя повышению эффективности доврачебного этапа.

Заключение

Физическое воспитание детей первого года жизни включает массаж, гимнастику, закаливание. Медицинская сестра КЗР обучает мать методике их проведения. Участковая медсестра при патронажном посещении на дому контролирует правильность выполнения таких процедур. Все данные, полученные во время подобных посещений, фиксируются в истории развития ребенка. Важно, чтобы гимнастика и массаж проводились систематически с постепенным усложнением упражнений и приемов массажа. Если контроль над проведением массажа и гимнастикой недостаточен со стороны врача и медсестры, а на приемах внимание родителей не фиксируется на огромной важности физического воспитания, то эффективность описанных процедур значительно снижается.

Курирование детей:

1. Определение факторов риска, нарушенных потребностей, проблем у ребенка с рахитом, спазмофилией.

2. Составление плана сестринских вмешательств выполнение манипуляций по уходу за ребенком: 3. Организация режима и диеты в зависимости от возраста, проведение массажа и гимнастики, введение энтерально препаратов витамина «Д», сбор анализа мочи на пробу Сульковича.

Список используемых источников

1. Новиков П. В. Рахит и рахита подобные заболевания у детей: профилактика, превентивная терапия. М., 1998.

2. Новиков П. В. Витамин Д-дефицитный рахит у детей: особенности современного течения, профилактики и лечения. Вопросы детской диетологии., 2003, Т.1, № 2, с.39−46.

3. Струков В. И. Рахит у недоношенных детей. Terpol, Польша, 1999.

4. Усов И. Н. , Станкевич З. А. Рахит у детей., Минск, 1980.

5. http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-detskie/rahit.html

6. http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-detskie/rahit.html

Бактериальные, риккетсиозные, вирусные, протозойные, грибковые, гельминтные, спирохетозные, смешанные. Гнойные; - серозные. По тяжести: Критерии тяжести: Выраженность синдрома интоксикации; Выраженность общемозгового синдрома; Выраженность воспалительных изменений в цереброспинальной жид­кости. По течению: А. По характеру: С осложнениями; С наслоением вторичной инфекции; С обострением хронических...

Наибольшее влияние на развитие медицинской технологии оказывает генная инженерия, методы которой позволяют выделять индивидуальные гены и получать кодируемые ими продукты. На основе генно-инженерной технологии разработано и осуществляется производство инсулина, гормона роста человека, интерфе-ронов, и других биологически активных белков. Важнейшей для медицинской биотехнологии областью стала...

Application of the antiseptics and antibacterial drugs for treatment of periodontitis quite often results in the complication of the microbial imbalance of oral cavity. Another point of concern is resistance of microorganism to the antibiotics. Our recent studies demonstrated the high resistance of strains isolated from the periodontal pocket of the individuals affected by periodontitis...

Шкала PREDICT была построена на основе ретроспективного анализа больных 24−75 лет сИМ и НС (с 1970 по 1990 г.). Учитывались возраст, САД, ЧСС, ЭКГ-признаки, признаки сердечной недостаточности, мочевина, индекс коморбидности. По мнению ученых, большая точность шкалы PREDICT объясняется учетом сопутствующей патологии. В рандомизированных исследованиях по изучению эффективности сибрафибана SYMPHONY...

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону, 2002), конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), IY съезде ревматологов России (Казань, 2005), II Российском конгрессе по остеопорозу, (Ярославль, 2005), YIII и IX Международной конференции «Современные технологии...

Диссертация

Задачи исследования. Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: Научная новизна. Впервые разработан комплекс диагностических мероприятий при лечении пациентов с дефектами челюстей, основанный на детальном анализе эстетических параметров лица, внутрисуставных и окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, деятельности жевательной мускулатуры. Впервые определены этапы...

Клинико-генеалогическое обследование проводилось у 15 детей с этим врожденным пороком в возрасте от 8 месяцев до 15 лет. Хирургическое лечение применено у 24 человек, общее количество операций составило 52, минимальный возраст начала оперативного лечения - 8 месяцев. Проведён анализ протезно-ортопедического обеспечения 32 детей с данной патологией (82 протезно-ортепедических изделий) с выявлением...

Диссертация

Научная новизна. Впервые установлено, что у больных с механической желтухой гепатоциты погибают преимущественно по механизму некроза. Основным вариантом гибели клеток печени при экспериментальном обструктивном холестазе у крыс является апоптоз. Определены биохимические параметры крови, которые наиболее информативно отражают интенсивность процессов гибели гепатоцитов при механической желтухе...

Практическая значимость проведенного исследования: Широкое внедрение видеоторакоскопических и видеоассистентторакоскопических сегментарных резекций лёгких из микроторакотомного доступа в диагностике легочных диссеминаций и округлых образований лёгких неясной этиологии способны значительно ускорить и повысить достоверность диагноза различных легочных заболеваний. Применение видеоторакоскопических...

Диссертация

Практическая значимость работы: Основные положения диссертации, выносимые на защиту: Внедрение результатов исследования. Результаты исследования п основные рекомендации, вытекающие из них, используются при обучении клинических ординаторов и врачей стоматологического факультета ТГМА, а также в практической деятельности ортодонтиче-ских отделений Областной детской стоматологической поликлиники...

Диссертация

Дана сравнительная оценка эстетических протетических конструкций, применяемых при ортопедическом лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту: Нуждаемость в протетическом лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом определяется локализацией, протяженностью дефекта зубного ряда...

ПЕДИАТРИЯ № 4, 2003 г.

© Дёмин В. Ф., 2003

В. Ф. Дёмин

К ВОПРОСУ О РАХИТЕ

(по поводу статьи Е. В. Неудахина и В. А. Агейкина «Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе»)

РГМУ, Москва

Проблема рахита как наиболее частого заболевания (или состояния), связанного с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена в раннем детском возрасте (главным образом на 1-м году жизни), вновь приобрела актуальное звучание. Несмотря на проводимую практически поголовно специфическую профилактику рахита, частота его существенно не уменьшилась. В России распространенность рахита составляет 54-66%. Следует учесть, что при этом фиксируются достаточно выраженные (II и III степени тяжести по классификации 1947 г.) его клинические проявления. Опытный же врач-педиатр практически у каждого 3-4-месячного младенца обнаружит 2-3 нерезко выраженных симптома рахита, квалифицируемых как I (легкая) его степень. В связи с этим следует признать, что, либо рахит как заболевание встречается в 100% случаев, либо легкие его формы являются пара-физиологическими состояниями, в основе которых лежат индивидуальные, генетически детерминированные особенности фосфорно-кальциевого обмена и минерализации костей. Такие состояния, как правило, ликвидируются самостоятельно по мере роста и созревания организма. Влияние генетических факторов на фосфорно-кальцие-вый обмен, процессы окостенения и формирование рахита у детей представлены в кандидатской диссертации 3. А. Станкевич. Автором показано, что конкордантность по уровню кальция, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы, количеству ядер окостенения и клиническим проявлениям рахита у монозиготных близнецов значительно превосходит аналогичные показатели у дизигот-ных, находящихся в идентичных условиях жизни.

Авторы статьи «Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе» профессор Е. В. Неудахин и профессор В. А. Агейкин совершенно справедливо ставят в центр данной проблемы необходимость договориться о трактовке термина «рахит». Что это - болезнь или синдром? Не вызывает сомнения положение, что рахит может быть как заболеванием, sui generis, так и синдромом многих других болезней (разнообразные энтеропатии, наследственные и приобретенные болезни печени и почек, болезни обмена веществ, некоторые экопатологические состояния и др.). Связанные с этими заболеваниями нарушения фосфорно-кальциевого обмена, метаболизма витамина D проявляются клиникой рахита. Однако эти изменения не могут трактоваться как истинный рахит, а должны рассматриваться как симптомокомплекс того или иного заболевания. С этой точки зрения диагноз «рахитоподобные заболевания» требует обязательной расшифровки, так же как диагнозы витамин D-зависимый, витамин D-резистентный рахит.

В то же время вызывает сомнения и требует дальнейшего обсуждения предложенное авторами определение:

«младенческий классический рахит» - это витамин О-дефицитное заболевание интенсивно растущего организма...».

Во-первых. Понятие о рахите, как витамин Б-дефи-цитном заболевании, к большому сожалению сыграло на практике существенную отрицательную роль, так как у большинства педиатров сложился стереотип мышления, по которому отсутствие быстрого эффекта от назначения витамина О связывалось с недостаточной его дозой. Это приводило к введению все больших количеств витамина О и нередко к тяжелым последствиям для ребенка (вплоть до смертельных исходов). Известно, что в 60- 70-е годы XX века наша страна пережила всплеск заболеваемости гипервитаминозом О.

Несомненно, витамин О является одним из важнейших регуляторов фосфорно-кальциевого обмена, однако его физиологическое действие проявляется в достаточно узком диапазоне доз (около 500 МЕ в сутки). Увеличение дозировки приводит к повышению содержания в крови его активных метаболитов (гидрокси- и дигидроксихоле-кальциферола), которые проявляют свое кальцийсберега-ющее действие не только за счет усиления всасывания кальция в кишечнике, но и путем активации рассасывания костной ткани и реабсорбции кальция в почках. Это приводит к гиперкальциемии и возможной (при определенном уровне его в крови) кальцинации стенок сосудов, кальцинозу тканей и органов. Известно также, что витамин О в больших дозировках оказывает прямое токсическое действие. Случаи отравления витамином О описаны не только в медицинской литературе. Так, в газете «Известия» сообщалось о массовом отравлении в начале 90-х годов населения одного из районов Подмосковья масляным раствором витамина О, который продавался дельцами под видом обычного растительного масла.

Исходя из вышесказанного, тезис: «младенческий рахит - это витамин О-дефицитное заболевание...» закрепляет сложившийся стереотип, если не у медицинских работников, то, во всяком случае, у обычного населения.

Во-вторых. У многих детей, особенно развивавшихся внутриутробно в неблагоприятных условиях, задерживается созревание систем и органов. У таких младенцев ферментативная незрелость может проявляться нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, метаболизма витамина О, процессов минерализации кости и развитием клиники рахита даже при условии введения достаточных (или повышенных) доз витамина О. В этом случае нельзя говорить о гиповитаминозе О как причине развития рахита, но нельзя также трактовать подобное состояние, как синдром какого-либо другого заболевания. Созревание ферментных систем приводит к ликвидации клинических проявлений рахита.

В. Д. Дёмин

В-третьих. Известно, что в развитии рахита огромное (если не решающее) значение имеют социальные факторы. На протяжении многих веков и даже тысячелетий рахит фиксировался, главным образом, у младенцев, проживающих в неблагоприятных бытовых условиях. Витамин Б, как лекарственный препарат, появился только в 20-х годах прошлого века. Однако и в отдаленном прошлом дети из хороших социально-бытовых условий, естественно не получавшие витамин Б, тем не менее не страдали рахитом. Правильное питание (с акцентом на естественное вскармливание), достаточное пребывание на свежем воздухе (естественное УФО), двигательная активность предотвращали его развитие. Педиатры знают, что если ребенок находится в неблагоприятных условиях быта, рахит разовьется у него даже при введении адекватных доз витамина Б.

Из перечисленных факторов хотелось бы обратить внимание на двигательную активность, как важный стимул развития и созревания костно-мышечной системы. Длительное отсутствие или снижение нагрузки на кости за счет ограничения мышечной активности даже у взрослых людей приводит к развитию остепороза, вымыванию кальция из костей в кровь (космонавты; больные, обездвиженные на длительный срок).

У грудных детей с ограниченной двигательной активностью (тугое пеленание) нарушаются процессы минерализации кости при сохраняющемся росте матрикса. Это клинически проявляется рахитическими изменениями костей.

Можно ли эти варианты рахита относить к гиповитаминозу Б? С нашей точки зрения - нет.

В-четвертых. Требует пересмотра и осмысления заново давно установленный и переходящей из учебника в учебник, из руководства в руководство факт: «женское молоко бедно витамином Б». В 1 л молока его содержится 40-70 МЕ. При всем уважении к корифеям педиатрии, установившим этот факт, и, не оспаривая истинности этой цифры, хотелось бы прокомментировать ситуацию следующим образом:

а) трудно (практически невозможно) себе представить, что природа, создав оптимальное (даже идеальное) по всем параметрам питание для грудного младенца в виде женского молока, почему-то «промахнулась» в обеспечении его одним из необходимейших для роста и развития витаминов. Таких ошибок в масштабном плане природа не делает;

б) изучение метаболизма витамина Б, открытие его активных метаболитов естественно наводит на мысль, что с женским молоком грудной младенец получает адекватное потребностям количество витамина Б в виде уже готовых, прошедших трансформацию в организме матери, соединений - гидрокси- и дигидроксихо лекал ьци-феролов. 40-70 МЕ витамина Б - это, по-видимому, оставшаяся, неметаболизированная его часть.

С этой позиции нельзя говорить о недостаточном поступлении витамина Б ребенку с молоком матери. Решение этого вопроса достаточно просто и заключается в разработке методики и проведении исследований содержания активных метаболитов витамина Б в женском молоке с установлением соответствующих нормативов. К сожалению, в доступной нам литературе, подобных работ не обнаружено.

Наша позиция по некоторым спорным вопросам классификации рахита (врожденный рахит, поздний рахит, рецидивирующее течение, кальций- и фосфорпеяичес-кие его варианты, алиментарнозависимый и гипоксичес-

кий рахит) высказана ранее и она во многом совладает с мнением проф. Е. В. Неудахина и проф. В. Л. Агейкина. Классификация С. О. Дулицкого, которую авторы п{>едла гают сохранить для диагностики младенческого рахита, несомненно требует корректировки. Это касается, главным образом, соотношения периода (начальный, рсконва-лесценции) и степеней тяжести рахита.

Хотелось бы поддержать мнение авторов по вопросам профилактики и лечения рахита. Все изложенные выше данные говорят о недопустимости использования завышенных доз витамина Б. Наш клинический опыт, в том числе наблюдение в 60-70-х годах большого числа детей, больных гипервитаминозом Б с очень тяжелыми (даже смертельными) исходами, заставляет категорически выступать против больших курсовых доз (600 ООО - 800 000 - 1 000 000 МЕ), а также против ударных, полуударных, толчковых методов введения витамина Б. Профилактику рахита следует проводить физиологическими (500 МЕ) дозами с учетом характера питания (все искусственные смеси в настоящее время содержат витамин Б) и времени года. Лечение (в случае необходимости) целесообразно проводить малыми дозами - от 1500 до 4000 МЕ в сутки (максимум). При этом особое внимание следует обратить на контроль эффективности лечения. Так как витамин Б является одним из основных кальцийсберегающих веществ, длительное его использование даже в минимальных лечебных дозах приводит к повышению уровня кальция в крови, который регулируется выделением избытка его с мочой. Кальциурия, определяемая пробой Сулкови-ча, является свидетельством достаточной обеспеченности организма как кальцием, так и витамином Б. Существующие методы определения метаболитов витамина Б в крови использовать в настоящее время вряд ли возможно и целесообразно. В то же время методом, позволяющим судить о степени насыщенности организма витамином Б, может являться определение его активных метаболитов в моче. Нам не известны работы в этом направлении. Хотелось бы привлечь к этому вопросу внимание биохимиков, специалистов в области витаминологии. Разработка соответствующей методики и установление нормативов поможет клиницистам - педиатрам в решении этого важнейшего вопроса.

Особо следует обратить внимание на неспецифическую профилактику и лечение рахита. Без нормализации социально-бытовых условий, характера питания, двигательной активности и др. ожидать эффекта от назначения витамина Б не приходится.

Сложность обсуждаемой проблемы, огромное разнообразие точек зрения, трудно изживаемые стереотипы мышления приводят к мысли о необходимости более радикального подхода к ее решению. Переносом рахита в МКВ X из раздела гипо-авитаминозов в раздел болезней эндокринной системы и обмена веществ (шифр В55.0) сделан существенный, но не решающий шаг. Нам представляется, что решающим шагом было бы исключение термина «рахит» и замена его на другой(ие), более соответствующие сути изменений, происходящих в организме при атих процессах.

Термин «рахит» - искривление позвоночника абсолютно не соответствует сути. Известные варианты искривления позвоночника (патологические лордоз, кифоз, сколиоз) встречаются значительно чаще у более старших детей и имеют другие причины развития. У детей же раннего возраста (главным образом 1-го года жизни) при этом состоянии (заболевании, синдрома) поражается вся костная система (как трубчатые, так и плоские кости}.

ПЕДИАТРИЯ № 4, 2003 г.

Проект классификации младенческих остеопатий

Срок возникновения

Этиопатоге-нетические факторы

Первичные остеопатии

Вторичные (синдром) остеопатии

Тяжесть (степень)

Врожденная

Постнатальная

Эндогенные

Экзогенные

Смешанные

Незрелость ферментных систем метаболизма витамина D (печень, почки)

Незрелость систем костеообразования

Дефицит витамина D

Алиментарно-быто-вые погрешности

Наследственные нарушения минерализации костей (osteo-genesis imperfecta) Экопатологичес-кие состояния (интоксикация Cd, Sr и др.) Гипофосфатазия Хондродистрофия

Наследственные и приобретенные не-фропатии (тубулопа-тии: фосфат-диабет, почечный тубулярный ацидоз, синдром де Тони -Дебре-Фан-кони, псевдогипопа-ратиреоз - болезнь Ольбрайта; хроническая почечная недостаточность

Наследственные и приобретенные энтеропатии (синдромы мальаб-сорбции, дисбиоз, инфекции ЖКТ)

Эндокринопатии (гипотиреоз, гиперпара-тиреоз и др.)

Ятрогенные (прием глюкокортикоидов, фенобарбитала, тетрациклина и др.)

I (легкая)

II (средняя тяжесть)

III (тяжесть)

Хроническое

Изменения же позвоночника в настоящее время встречаются редко и, как правило, слабо выражены.

В качестве альтернативы может быть предложен термин «остепатия младенцев», «младенческая остео (хонд-ро)патия ». Отказ от термина рахит позволит в ближайшее время разрушить стереотип жесткой связи костных изменений у младенцев с дефицитом витамина D. В то же время именно неопределенность термина «остеопатия» будет направлять врачебную мысль на поиск и уточнение причин появления такого состояния и неизбежно приведет к дифференцированному подходу к их профилактике и лечению.

В качестве примера подобного подхода можно сослаться на проблему желтух новорожденных. Это общепризнанный диагноз, требующий, однако, уточнения (конъюга-ционная, паренхиматозная, гемолитическая и др.) и дальнейшей расшифровки.

Предлагаем проект классификации младенческих остепатий (см. таблицу). Мы понимаем несовершенство предложенной классификации и просим рассматривать этот проект как приглашение к дискуссии по данной проблеме.

Несомненно, следует приветствовать инициативу редакции журнала «Педиатрия» относительно проведения дискуссии по этой очень важной проблеме.

P.S. Замечание, не относящееся к обсуждаемой проблеме. В статье проф. Е. В. Неудахина и проф. В. А. Агейкина в обсуждении определения понятия «болезнь» допущена, по нашему мнению, неточность. Они пишут: «болезнь -

это патологическое состояние, возникшее в результате действия определенного этиологического (болезнетворного) фактора и развития специфических и неспецифических реакций организма, качественно отличающихся от физиологических». По нашему мнению, все реакции организма - физиологические, а их количественные изменения (превышение некоей меры) приводят к новому качественному состоянию (болезнь). Эта трактовка соответствует одному из основных законов философии.

ЛИТЕРАТУРА

1.A. М. Запру днов, К. И. Григорьев. Рахит у детей. - М., 1998.

2. H.A. Коровина, А. В. Чебуркин, И. Я. Захарова. Профилактика и лечение рахита у детей. - М., 1998.

3. Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста. Методические рекомендации / Под ред. Е. М. Лукьяновой и др. - М., 1990.

4. 3. А. Станкевич. Содержание кальция, неорганического фосфора, активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови и процессы окостенения у детей близнецов (к вопросу патогенеза рахита): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Минск, 1972.

5. В. И. Струков. Рахит у недоношенных детей. - Пенза, 1999.

6. Я. Ф. Филатов. Семиотика и диагностика детских болезней. М., 1949.

7. Я. Я. Шабалов. Детские болезни. - СПб., 1997.

В. Д. Демин

8. В. В. Шицкова. Клиника, диагностика, профилактика и лечение гилервитаминоза Б у детей раннего возраста. - М., 1972.

9. В. Ф. Дёмин. // Лекции по педиатрии. - Том I. Патология новорожденных и детей раннего возраста. / Под ред. В. Ф. Дёмина и С. О. Ключникова. - М., 2001. - С. 39-53.

© Самсыгина Г. А., 2003

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «города Москвы

«Медицинский колледж № 8

Департамента здравоохранения города Москвы»

Курсовая работа

Тема: Роль участковой медицинской сестры в профилактике рахита у детей

Введение

Глава 1. Теоретическая часть

1.1 Что такое рахит

1.2 Профилактика рахита у детей

1.3 Функциональные обязанности медицинской сестры в профилактике рахита

Глава 2. Практическая часть

Заключение

Список литературы

Введение

Актуальность обсуждаемой проблемы состоит в том, что рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, обусловливающие высокую заболеваемость детей, хоть и существует много способов профилактики рахита у детей, но таких больных не становиться меньше.

Глава 1. Теоретическая часть

1.1 Что такое рахит

Рахит (rhahis - спинной хребет) - болезнь растущего организма, сущностью которой являются нарушения обмена электролитов, в первую очередь фосфорно-кальциевого, расстройства формирования скелета и функций ряда внутренних органов и систем. Рахит следует отнести к социальным болезням, так как частота и тяжесть его определяются социально-экономическими и гигиеническими условиями жизни, общим культурным уровнем населения, вскармливанием ребенка. Рахит особенно широко распространен в странах с умеренным климатом. В Западной Европе среди необеспеченных слоев населения рахит до недавнего времени наблюдался у 90 % детей, в зажиточных семьях - у 30 - 40 %. Тяжелые формы заболевания исчезли благодаря значительно возросшему материальному и культурному уровню населения, профилактическим и лечебным мероприятиям, широко проводимым в государственном масштабе. Несмотря на отсутствие тяжелых форм заболевания, рахит остается одной из важнейших форм патологии детей раннего возраста, так как и среднетяжелые и легкие формы заболевания значительно изменяют реактивность детского организма. У детей, больных рахитом, чаще возникают заболевания органов дыхания и пищеварения, отмечается склонность к более тяжелому, часто осложненному течению инфекционных процессов, нередко переходящих в хронические формы. При среднетяжелом и тяжелом течении рахита дети отстают в развитии: поздно начинают сидеть, стоять, задерживается развитие психики. Рахит был известен в глубокой древности, однако первые описания клиники и патологической анатомии были даны только в XVII веке английским анатомом и ортопедом F. Glisson (1650). В дальнейшем клиническая симптоматология была дополнена С. Ф. Хотовицким (1847), А. А. Киселем (1887). Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей при рахите изучены И. А. Шабадом (1909 - 1915); вопросы этиологии, клиники и особенности обмена веществ - Г. Н. Сперанским, М. С. Масловым, Е. М. Лепским, П. С. Медовиковым, А. Ф. Туром и др.

Этиология рахита.

Недостаток кальциферола (витамина D) в организме является одним из основных, но не единственным этиологическим фактором рахита. Заболевание рассматривается как результат несоответствия между высокой потребностью растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку (В. П. Спиричев, 1977).

Основанием для данной трактовки послужили полученные в последние годы новые научные данные, согласно которым специфическое действие кальциферола осуществляется не получаемым с пищей или синтезируемым в коже витамином, а продуктами его обмена - активными метаболитами.

Важные, а подчас и определяющие факторы в течении метаболического цикла кальциферола в организме ребенка следующие: недоношенность, токсикоз беременности, многоплодная беременность, искусственное и смешанное вскармливание, неполноценное питание, нарушение функции печени, почек, пищевого канала врожденного или приобретенного характера, плохие условия быта и ухода и, возможно, наследственная предрасположенность (И. Н. Усов, 3. А. Станкевич, 1980). Согласно алиментарной теории, кальциферол поступает в организм с пищей (эргокальциферол), согласно световой теории, - синтезируется в коже ребенка (холекальциферол). В природе существует несколько форм кальциферола. Наиболее активными являются эрго- (витамин D2) И холекальциферол (витамин D3). Холекальциферол синтезируется в коже ребенка под влиянием ультрафиолетовых лучей из его провитамина дегидрохолестерина, который имеется в крови капилляров кожи и эпидермиса. Эргокальциферол - синтетический препарат, получаемый путем облучения эргостерина ультрафиолетовыми лучами. Всасывание кальциферола происходит в тонкой кишке в виде омолата холекальциферол, а всасыванию способствует желчь. В печень кальциферол поступает в связанном виде с белком-носителем - а-глобулином. Под влиянием 25-гидроксилазы эргокальциферол в микросомах печени превращается в 25-оксиэргокальциферол (25-OH-D2), а холекальциферол - в 25-оксихолекальциферол (25-OH-D3). Это транспортные формы кальциферола. Они переносятся плазмой крови с помощью специального 25-ОН-03-связывающего белка, относящегося к фракции 7-глобулинов, и являются первыми метаболитами кальциферола, активнее его в 1,5 - 2 раза. В митохондриях эпителиальных клеток почечных канальцев под влиянием фермента 1-а-гидроксилазы происходит окисление 25-гидроксихолекальциферола в 1,25-дигидроксихолекальциферол, который активнее кальциферола в 5 - 10 раз и 25-ОН-оксихолекальциферола в 3 - 5 раз. Депонирование кальциферола в большей степени происходит в жировой и мышечной ткани, чем в печени. Холекальциферол и его метаболит 25-OH-D3 в организме лишены биологической активности. l,25-OH-D3 и D2 являются основной формой, обладающей гор моноподобным действием. Они влияют на всасывание кальция путем синтеза специфического кальцийсвязывающего белка (КСБ), его точка приложения - щеточная кайма клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Для поддержания нормального обмена кальция и фосфора у детей достаточно образования 0,5 - 1 мкг 1,25-диоксикальциферола в день, что обеспечивается 200 - 400 MF. эргокальциферола. Метаболический цикл, в результате которого усиливается всасывание кальция, длится 8 - 10 ч. Синтез 1,25-OH-D строго регулируется и зависит от содержания в крови 1,25-OH-D, кальция, фосфора и паратгормона. Первые три фактора тормозят, а последний стимулирует синтез 1,25-OH-D. Как образование активных форм кальциферола, так и их функция по поддержанию нормального обмена кальция зависят от многих ферментов, транспортных и структурных белковых систем, в функционировании которых активные формы кальциферола выполняют роль важных компонентов. Рахит можно рассматривать не только как дефицит кальциферола, но и как несоответствие между высокой потребностью кальция и фосфора и недостаточным поступлением их в организм. Давно было отмечено, что зимой и осенью рахит прогрессирует, летом и весной наступает спонтанное выздоровление. Городские дети болеют рахитом чаще, так как насыщенный пылью воздух городов задерживает ультрафиолетовые лучи. Наибольшей антирахитической активностью обладают ультрафиолетовые лучи солнечного спектра с длиной волны 150 - 213 нм. Однако большая часть этих лучей поглощается атмосферой. Летом в средней полосе поверхности земли достигают лучи с длиной волны не короче 290 нм. Зимой из-за низкого стояния солнца - 305 нм. Лучи с длиной волны менее 253 нм не достигают поверхности земли в естественных условиях и воспроизводятся только ртутно-кварцевой лампой. С этой точки зрения большое значение для профилактики рахита имеет планировка городов (достаточные интервалы между домами, чередование домов и озелененных участков), обеспечивающая большую инсоляцию. Провитамин холекальциферола - дегидрокальциферол содержится в клетках эпидермиса и в крови капилляров кожи. Ультрафиолетовые лучи проникают на глубину в 1 мм и, воздействуя на клетки эпидермиса и кровь капилляров кожи, переводят провитамин в холекальциферол. В 1919 г. врач. К. Huldschinsky показал возможность излечения больных рахитом облучением ультрафиолетовыми лучами ртутно-кварцевой лампы. В дальнейшем было доказано, что облучение пищевых продуктов, содержащих стерины, придает им антирахитическую активность. При искусственном вскармливании дети чаще болеют рахитом, что в определенной мере связано с недостаточным усвоением минеральных веществ из коровьего молока. Несмотря на то что в коровьем молоке в 3 - 4 раза больше солей фосфора и кальция, чем в женском, усваиваются они хуже. Так, из женского молока усваивается 70 % кальция, из коровьего - 30 %, фосфора из женского молока - 50%, из коровьего - 20 - 30 %. В женском молоке фосфор и кальций содержатся в оптимальных для усвоения соотношениях. Назначение коровьего молока увеличивает потребность в эргокальцифероле. Рахит чаще развивается у детей, находящихся преимущественно на мучном питании. Это объясняется тем, что содержащаяся в злаках фитиновая кислота с кальцием образует нерастворимую соль - фитинат кальция. В дрожжевом хлебе содержание фитиновой кислоты меньше в 2 - 3 раза благодаря жизнедеятельности дрожжевых грибов. Естественными источниками кальциферола являются такие продукты: жир трески, яичный желток, печень рыб и птиц, икра, сливочное масло и др. Кальциферол относится к жирорастворимым витаминам, содержание его выше в жире внутренних органов, чем в подкожной клетчатке. Кальциферолом богаты также омуль, лосось, иваси, морские окуни, скумбрия. Особенно богата витамином икра рыб. Естественное вскармливание не предотвращает возможности заболевания ребенка рахитом. В женском молоке кальциферола мало. Меньшая заболеваемость рахитом детей на естественном вскармливании объясняется, по-видимому, тем, что электролиты в грудном молоке находятся в оптимальных коррелятивных соотношениях, что уменьшает потребность в кальцифероле. Обогащение женского молока кальциферолом достигается облучением кормящей женщины ультрафиолетовыми лучами или назначением ей препаратов кальциферола. Причиной развития рахита могут быть и факторы эндогенною порядка. Недоношенные дети почти в 100 % случаев заболевают рахитом, что, очевидно, связано с недостаточными активностью ферментных и транспортных систем и накоплением минеральных солей и кальциферола в период внутриутробной жизни. В дальнейшем в связи с усиленным ростом недоношенные дети испытывают повышенную потребность в кальцифероле. Рахитом болеют дети преимущественно от трех месяцев до двух лет, т. е. в период усиленного роста. Заболевания, при которых отмечается ацидоз (острые респираторные заболевания, пневмония, диспепсия), способствуют развитию рахита. Развитию дефицита кальциферола способствуют нарушение режима детей, недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточное естественное ультрафиолетовое облучение, нерациональное питание.

Патогенез рахита.

Основным процессом при рахите является нарушение фосфорно-кальциевого обмена вследствие диспропорции содержания их в пище, нарушения всасывания, недостаточности кальциферола и нарушения его обмена в организме, нарушения ряда регуляторных систем, гормональных сдвигов в активности паращитовидных (паратгормон) и щитовидной (тиреокальцитонин) желез, нарушения обменных процессов. Влияние кальциферола на организм ребенка многогранно. Кальциферол активизирует функцию остеобластов,усиливает всасывание фосфора и кальция в кишках, реабсорбцию фосфатов в канальцах почек. Дефицит кальциферола приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, снижению уровня фосфора и кальция в крови, нарушению костеобразования и обызвествления костей (И. А. Шабад, К. А. Святкина). Недостаточность кальция является пусковым механизмом развития последующих патологических изменений. Причины гипокальциемии и, следовательно, факторы, предрасполагающие к рахиту, следующие: недостаточное поступление кальция с пищей, связывание кальция в кишках, потеря кальция при стеаторее (целиакия, муковисцидоз), потеря кальция при идиопатической гиперкальциурии и т. д. Гидроксилированные производные (метаболиты) кальциферола входят в многокомпонентную систему, обеспечивающую оптимальный уровень кальция в крови. Кроме метаболитов в систему входят ферментные и транспортные кальцийсвязывающие белки, а также два гормона - тиреокальцитонин и паратгормон, АТФ, ионы натрия и фосфора, лимонная кислота. Основной функцией паратгормона является регуляция содержания кальция в крови. Гипокальциемия и ацидоз стимулируют функцию паращитовидных желез. Повышенное количество паратгормона способствует вымыванию кальция из костей и выведению кальция и фосфора с мочой. Парагтормон стимулирует функцию остеокластов, разрушающих старую кость, способствует вымыванию кальция из костей и повышению его уровня в крови. Кальциферол и паратгормон действуют на фосфорно-кальциевый обмен как антагонисты. Кальциферол уменьшает инкрецию паратгормона, ацидоз и гиповитаминоз способствуют усилению ее. Повышение содержания кальция в плазме крови стимулирует выработку тиреокальцитонина, который снижает уровень кальция в крови за счет блокады резорбции кости и усиления минерализации скелета. При этом уменьшается всасывание кальция в кишках и выделение его с мочой. Тиреокальцитонин является в определенной степени антагонистом паратгормона. Накопление кальция в крови угнетает синтез 1,25-OH-D в почках, ингибитором которого является также тиреокальцитонин, стимулятором - паратгормон и аденозинмонофосфат (АМФ). Возникающая под влиянием тиреокальцитонина гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона, который усиливает резорбцию кости и повышение уровня кальция в плазме крови. Тиреокальцитонин влияет на синтез циклического 3,5-аденозинмонофосфата (3,5-АМФ), который активирует синтез белка и рассматривается в настоящее время как транспортная субстанция клетки для катионов (в том числе кальция). В регуляции обмена фосфора и кальция определенную роль играет лимонная кислота, влияя на действие кальциферола и функцию паращитовидных желез: улучшает реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах,транспорт и депонирование кальция в костях, образуя растворимые соединения с кальцием. Содержание лимонной кислоты в крови при рахите обычно снижено до 52 - 104 мкмоль/л, или 0,01 - 0,02 г/л (у здоровых 156 - 208 мкмоль/л, или 0,03 - 0,04 г/л), при гипервитаминозе D - повышено до 312 мкмоль/л (0,06 г/л). На ранних стадиях рахита повышается активность фосфатазы, которая играет определенную роль в процессах кристаллизации в костной ткани, обеспечивая фосфатным группам акцептор в матрице кости (костную матрицу, которая составляет коллаген и основное вещество кости). Дефицит фосфора и магния приводит к снижению окислительных процессов в организме и развитию ацидоза. На нарушение обмена веществ при рахите имеет влияние недостаточность витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, ретинола), нарушение функции надпочечников, поджелудочной железы, гипофизарно-гипоталамической области. Колебания уровня кальция в крови в течение суток незначительны (в норме 2,25 - 2,5 ммоль/л, или 0,09 - 0,1 г/л). Снижение его до 1,75 ммоль/л (0,07 г/л) и ниже может вызвать судороги, повышение - нефрокальциноз, нарушение функции сердца. Нормализация обмена кальция осуществляется активным метаболитом кальциферола 1,25-OH-D. Исследование химического состава костей при рахите у детей, проведенное А. И. Шабадом, показало значительное нарушение их биохимизма. Солевой состав костей представлен 64 микроэлементами. Фосфорно-кальциевые соединения составляют 94 - 96 %. Соотношение органических и неорганических веществ в кости зависит от возраста. Содержание неорганических веществ у детей составляет около 60 % (у взрослых 68 %), при начальных проявлениях рахита оно снижается до 56 - 51 %, при тяжелом течении - до 31 % и даже 21 %. Содержание воды в костях увеличивается в 2 - 2,5 раза (в норме 14 - 16 %), соотношение органических и неорганических веществ 80: 20 (норма 40: 60), что обусловливает их мягкость (на секции такие кости можно резать ножом). При рахите у детей нарушается функция головного мозга, снижается возбудимость коры большого мозга, труднее вырабатываются новые условно-рефлекторные связи, а ранее приобретенные ослабевают или утрачиваются. При тяжелом рахите изменяются и безусловные рефлексы (Н. И. Красногорский, 1913). М. С. Медовиков считал, что нарушению минерального обмена при рахите предшествуют расстройства функции вегетативной нервной системы.

Патоморфология рахита.

Морфологические изменения при рахите локализуются в основном в костной ткани. Кости поражаются преимущественно в зоне наиболее интенсивного роста и наибольшей физиологической нагрузки. В первые 3 месяца жизни чаще поражаются кости черепа, затем грудная клетка, кости туловища и конечностей. В морфологической картине костных изменений в основном можно выделить следующие процессы: нарушение эндохондрального окостенения, избыточное развитие остеоидной ткани и недостаточное отложение извести. Менее постоянный процесс - склероз костного моим. При рахите страдают все фазы костеобразования: размножение костных клеток, образование волокнистого субстрата кости, выпадение аморфного склеивающего вещества и обызвествление белковых масс Наиболее отчетливы рахитические изменения в костном веществе в хондропластического роста костей. И норме хрящ на распиле длинной трубчатой кости оси представляется в виде голубоватой полоски, четко проходящей между эпифизом и диафизом. Гистологически в эпифизарном хряще по направлению к диафизу под небольшим увеличением видна следующая картина: в основном веществе хряща располагаются хрящевые клетки в некотором беспорядке. Между колонками имеются прослойки основного вещества. Это зона размножения хрящевых клеток, гипертрофический слой хряща. По направлению к диафизу хрящевые клетки дегенерируют, в прослойках основного вещества появляется значительное количество известковых зерен. Это зона предварительного обызвествления хряща. В следующем, костеобразующем, слое появляются сосуды, врастающие в хрящевое вещество из костномозговых пространств. Капилляры проникают в капсулу хрящевых клеток и разрушают ее. Часть соединительнотканных клеток, проникающих в хрящ с капиллярами, превращается в остеобласты. Остеобласты, располагаясь по стенкам капилляров, окружаются оссеином и образуют остеоидную ткань, которая в норме быстро импрегнируется солями и превращается в кость. При рахите отмечается резкое нарушение как энхондрального, так и периостального роста костей. При рахите линия нормального энхондрального окостенения нарушается, хрящ утолщается, границы становятся нечеткими. Зона предварительного обызвествления на границе между хрящом и костной тканью истончается либо вовсе исчезает. Расширяется слой гипертрофированных хрящевых клеток. Избыточное образование остеоидного вещества отмечается как со стороны хряща, так и со стороны эндоста и периоста. Избыточная остеоидная ткань не обызвествляется, расслаивает хрящ, суживает костномозговое пространство и образует утолщения костей («браслеты» на конечностях, «четки» на ребрах). Вторым характерным процессом при рахите является избыточное образование остеоидной ткани, что связано с отсутствием или задержкой перестройки костных структур, недостаточной их резорбцией. Пласты остеоидного вещества наслаиваются один на другой, создавая утолщения костей в области эпифизов трубчатых костей и точек окостенения плоских (лобные, теменные бугры). Третий характерный процесс - недостаточное отложение солей кальция в растущую кость. В период выздоровления остеоидная ткань пропитывается солями кальция в области сосудов, очерчивая остеоидное вещество и образуя новую линию предварительного обызвествления. Недостаточное обызвествление костной ткани и утрата солей кальция, где это обызвествление произошло прежде, приводят к размягчению и деформации костей (краниотабес, деформация ребер, длинных трубчатых костей и пр.).

Клиника рахита.

Начальный период рахита диагностируется у детей в возрасте 4 - 5 недель, чаще 2 - 3 месяцев, но может быть и в течение всего первого года жизни. Первые проявления заболевания характеризуются изменениями со стороны нервной системы: беспокойство, тревожный неглубокий сон. Появляются изменения со стороны вегетативной части нервной системы - повышенная потливость, особенно головы, вазомоторная возбудимость и гиперестезия. Дети второго полугодия жизни становятся пугливыми (боятся чужих, вздрагивают от стука двери, упавшего предмета). Из-за повышенной потливости появляется потница, зуд кожи. Ребенок, беспокойно ворочаясь на подушке, стирает волосы на затылке, появляется облысение. Клинические симптомы поражения нервной системы в большей или меньшей степени наблюдаются в течение всего заболевания. В период разгара выявляются изменения со стороны костной и мышечной систем, со стороны внутренних органов. Нарастают биохимические изменения, отражающие нарушения обменных процессов, ра ишвасген анемии. Процесс поражает весь скелет, но в первую очередь те части, которые в данный период наиболее интенсивно растут. По костным деформациям до некоторой степени можно судить о времени начала рахита. Так, деформации костей черепа возникают чаще в первые 3 месяца, костей туловища и грудной клетки - в 3 - 6 месяцев, конечностей - во втором полугодии. Характер костных изменений зависит от течения рахита: при остром течении преобладают признаки размягчения и, следовательно, деформации кости, при подостром - разрастание остеоидной ткани. Отмечается плоский затылок, асимметрии. Почти одновременно с размягчением костей черепа появляются лобные и теменные бугры (caput quadratuin). При значительном развитии лобных бугров они могут сливаться (олимпийский лоб). Размягчение костей свода и основания черепа может быть весьма значительным, что приводит к оседанию свода, западению переносицы, сплющиванию глазницы и экзофтальму. Деформации челюстей могут бьть следующие: сдавление с боков верхней челюсти, недоразвитие нижней, глубокий прикус, высокое небо, искривление носовой перегородки. Зубы появляются поздно, отмечается особая склонность к кариесу, обусловленная дефектами эмали. На грудной клетке в местах соединения костной и хрящевой частей ребер образуются утолщения - «четки». Мягкость ребер способствует появлению боковых сдавлений, усилению кривизны ключиц, расширению нижней апертуры, сужению верхней. В месте прикрепления диафрагмы легко контурируется борозда Гаррисона. Передняя стенка грудной клетки вместе с грудиной может выступать вперед в виде «куриной груди», или «корабельного киля». При сдавлении мечевидного отростка грудины формируется «грудь сапожника». Возможно искривление позвоночного столба - кифоз (рахитический горб) или сколиоз. После 6 - 8 месяцев появляются деформации конечностей, обусловленные утолщениями эпифизов костей предплечья (рахитические «браслетки»), фаланг пальцев («нити жемчуга») и голеней. Искривляются длинные трубчатые кости. Чаще наблюдается О-образное искривление нижних конечностей (genu varum) вследствие преобладания тонуса мышц-сгибателей. У детей, которые начинают ходить, образуются Х-образные ноги (genu valgum), что обусловлено гипотонией мышц. Бедренная кость при этом может искривляться кзади и кнаружи. При тяжелых формах заболевания отмечается деформация костей таза, уменьшается его переднезадний размер (плоский рахитический таз). Рано возникает гипотония мышц и связочного аппарата. В связи с этим появляется разболтанность суставов, увеличивается объем движений - дети могут забрасывать ногу за голову. Отмечается гипотония мышц брюшного пресса в сочетании с гипотонией кишок, что приводит к значительному увеличению живота. Отмечается общая двигательная заторможенность, задерживается развитие статических функций: дети поздно начинают сидеть, стоять, ходить. Большое значение имеет расстройство дыхания. Вследствие деформации грудной клетки, гипотонии мышц, недостаточной сократительной способности диафрагмы нарушается вентиляция легких, возникает гипоксемия, нарушаются окислительные процессы, усиливается гликолиз, что создает картину «предпневмонического состояния» (О. Л. Переладова). При нарушении дыхания ухудшается функция сердца: отмечается глухость сердечных тонов, тахикардия, иногда систолический шум. Развивается циркуляторно-респираторный синдром. Часты расстройства функции пищевого канала: изменяются секреторная, всасывательная и моторная функции, часто отмечаются диспепсические явления. В органах брюшной полости наблюдается застой крови, увеличивается печень и селезенка. Нарушаются антитоксическая, пигментная, протромбино образовательная функции печени, что усугубляет нарушение обменных процессов. В разгаре заболевания у большинства детей, больных рахитом, развивается гипохромная анемия. Возможно снижение уровня кальция в крови ниже 2,25 ммоль/л, или 0,09 г/л (в норме 2,25 - 2,5 ммоль/л, или 0,09 - 0,1 г/л) , и неорганического фосфора ниже 1,74 ммоль/л, или 0,054 г/л (в норме). Повышается активность щелочной фосфатазы (до 1,2 - 2 при норме по Кею 0,17 - 0,33 ед.). Вследствие гипофосфатемии при рахите развивается ацидоз, о чем свидетельствует снижение резервной щелочности, повышение выделения аммиака с мочой, увеличение хлорпектического индекса и пр. В сыворотке крови снижается содержание лимонной кислоты (Вискотт). Рахит сопровождается нарушениями не только минерального, но и белкового, липидного и углеводного обмена. Выраженная аминоацидурии усугубляет белковую недостаточность. По-видимому, нарушается синтез белка, о чем свидетельствует изменение нуклеинового обмена. Нарушение обменных процессов усугубляется и недостаточностью пптиминоп: аскорбиновой кислоты, тиамина, ретинола и др. (Ю. Ф. Домбровская). Период реконвалесценции, или затихающий рахит, характеризуется постепенным ослаблением основных симптомов. Восстанавливается функция нервной системы, уплотняются кости, уменьшаются их деформации, повышается тонус мышц, нормализуются обменные процессы и функции внутренних органов. В возрасте 2 - 3 лет, когда процесс закончился, наблюдается период остаточных явлений: костные деформации, увеличение печени и селезенки, выраженная анемия. Наличие остаточных явлений свидетельствует о том, что ребенок перенес рахит среднетяжелой или тяжелой степени. Рахит легкой степени остаточных явлений обычно не оставляет.

Симптомы и признаки рахита.

Многих родителей волнует вопрос: как определить рахит у ребенка. Некоторые признаки этого заболевания видны невооруженным глазом, другие же подтверждаются посредством специальных исследований. Симптомы рахита у грудных детей различаются в зависимости от периода его протекания. Начальный период заболевания у малышей до года характеризуется изменениями в работе нервной и мышечной систем: у детей проявляются беспокойство, раздражительность; малыш вздрагивает при включении яркого света и от громких звуков; ребенок становится потливым, особенно в области головы, для пота характерен неприятный запах; на затылке появляются залысины; снижается тонус мышц вместо обычного для данного возраста гипертонуса. Во время разгара болезни симптомы начального периода, характерные для изменений в мышечной и нервной системах, прогрессируют. Им сопутствует отставание детей в психомоторном развитии. Особенно заметны становятся костные изменения: ассиметричная форма головы, напоминающая квадрат; седловидный нос; нарушения прикуса; «олимпийский» лоб; позднее и непоследовательное прорезывание зубов. сколиоз; впалая грудь; утолщения на ребрах, называемые «четки» и другие. Чтобы диагностировать рахит у детей и затем назначить правильное лечение, следует обратить внимание на следующие признаки: изменения в костной системе (голова, позвоночник, грудная клетка, конечности); клиника (железодефицитная анемия, слабость, частые респираторные заболевания, тахикардия и др.); УЗ-признаки; Рентген-признаки; Биохимические признаки (на основе анализов крови и мочи). Если у ребенка отмечаются симптомы начальной стадии рахита, ему присваивают 1 степень. Если изменения затрагивают системы внутренних органов и костей, заболеванию ставят 2 степень. Когда у детей наблюдаются признаки психомоторного и физического отставания, тяжелые поражения внутренних органов, нервной системы и костей, болезни присваивают 3 степень.

Причины и последствия рахита.

Долгое время причины рахита были неизвестны. Ученые выдвигали гипотезы: иногда удачные, иногда - нет. В 1919 г. Гульдчинский сделал предположение о том, что одним из оснований для развития рахита является недостаточное облучение ребенка солнечным светом. Через какое-то время были сформулированы и остальные причины данного заболевания: эндогенные; недоношенность; неправильное кормление. Под эндогенными причинами следует понимать те, которые возникают вследствие внутренних заболеваний. Это могут быть нарушения, вызывающие нормальное всасывание витамина Д из желудочно-кишечного тракта, заболевания печени, почек и другие. Рахит чаще всего наблюдается у недоношенных детей, так как «львиная доля» кальция закладывается в скелет на 9 месяце беременности. По причине раннего появления на свет организм ребенка не успевает накопить столь важное для развития вещество. У грудных детей рахит практически не возникает, при условии полноценного правильно организованного кормления. Для выполнения этого условия не должно быть проблем со здоровьем у кормящей матери. У ребенка, находящегося на искусственном или смешанном вскармливании, может возникать рахит, если его питание основывается на неадаптированных смесях (например, но коровьем или козьем молоке). Также провоцировать болезнь могут недостаточное питание или неправильно подобранные молочные смеси. Если вовремя не начать лечение рахита, он может вызвать серьезные последствия: нарушение в костной системе (например, квадратная голова, впалая грудь, ноги «колесом» и другие); нарушение прикуса; склонность к инфекциям; железодефицитная анемия. При тяжелом рахите (3 степень тяжести), возможны следующие осложнения: сердечная недостаточность; судороги; ларингоспазм; гипокальцемия и другие.

В зависимости от тяжести клинической картины различают три степени рахита: рахит медсестра профилактика

I степень (легкая) - слабо выраженные признаки рахита со стороны нервной и костной систем (повышенная потливость, беспокойство, незначительное размягчение костей черепа, слабо выраженные «четки»);

II степень (средней тяжести) - умеренно выраженные нарушения со стороны нервной, костной, мышечной и кроветворной систем. Возможно увеличение печени, селезенки, анемия. Заметно нарушается общее состояние ребенка, появляются функциональные нарушения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Рахит II степени развивается через 1,5 - 2 месяца ог начала заболевания, у недоношенных - несколько раньше. У доношенных детей диагноз рахита II степени может быть поставлен не ранее 4 - 5 месяцев жизни. Дети становятся малоактивными, вялыми, появляется мышечная гипотония, анемия. При рахите II степени характерно поражение костей в двух или трех отделах скелета;

III степень (тяжелая) - значительные нарушения со стороны нервной системы (заторможенность, снижение двигательной активности), костные деформации, снижение мышечного тонуса, разболтанность суставов, увеличение печени и селезенки, функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, кроветворения. Острое течение рахита характеризуется быстрым прогрессированием процесса, преобладанием размягчения костей, поражением нервной системы, подострое - сопровождается преобладанием остеоидной гиперплазии, умеренными признаками поражения других органов и систем. Характер течения заболевания зависит ог возраста (острое течение чаще у детей первого полугодия), темпов роста (при гипотрофии, менее интенсивной прибавке массы тела обычно подострое течение рахита). Благоприятный факт - переход острого течения в подострое после начала лечения. Рецидивирующее течение характеризуется чередованием периодов обострения процесса (во время интеркуррентных заболеваний, нарушений санитарно-гигиенического режима) и периодов улучшения.

Рентгенологическая картина изменений скелета.

Начальные v проявления изменений костей выявляются в виде остеопороза (уменьшение обызвествления). На структурных снимках определяется нарушение трабекулярной структуры кости, особенно эпифизов трубчатых костей. Зоны предварительного обызвествления теряют свою очерченность, концы «разлохмачены». Ядра окостенения в эпифизах теряют свою костную структуру и рентгенологически не определяются. В местах большой нагрузки костное вещество может рассасываться, образуя зоны перестройки (зоны Лоозера). Участки просветления - это места избыточного образования кости. В местах остеомаляции видны искривления кости. В период реконвалесценции отмечается восстановление костной структуры за счет отложения солей в местах максимального разрежения костной ткани. Появляются зоны предварительного обызвествления, постепенно осгеоид пропитывается солями. Грубая структура восстановленной костной ткани подвергается постепенной перестройке. Слоистая структура эпифиза свидетельствует о рецидивирующем течении рахита.

Диагноз рахита.

Диагноз рахита устанавливается на основании клинической картины заболевания. Определение содержания кальция и фосфора в крови, активности фосфатазы, а также рентгенологические данные позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальный диагноз рахита.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися изменениями в костной ткани. Краниотабес и значительные деформации костей при тяжелом течении рахита могут дать повод для ошибочного предположения врожденной ломкости костей. Врожденная ломкость костей может проявляться во внутриутробном периоде и с первых дней жизни ребенка. Заболевание сопровождается полным переломом костей со смещением отломков, чего никогда не бывает при рахите. Изменения при рахите имеют определенную фазность, переломы (точнее, надломы) встречаются при тяжелых формах заболевания. При врожденной ломкости костей нет гипофосфатемии, рентгенологически выявляется остеопороз при нормальной картине эпифизов. Противорахитическое лечение не оказывает эффекта, и заболевание обычно тянется годами. У детей старше 6 месяцев при позднем появлении зубов, при накрытии родничка, отставании роста, моторно-психического развития, наличии большого живота может быть предположен гипотиреоз. Однако при этом нет размягчения костей, края родничка плотные, не характерна гипокальциемия. Отмечается сухая кожа, отечность тканей, низкий голос, запаздывание появления точек окостенения.

Хондродистрофия - врожденное заболевание . Уже после рождения у ребенка обнаруживаются короткие по сравнению с туловищем конечности, запавшая переносица, кисти рук в виде трезубца вследствие нарушения структуры хрящевой ткани. Размягчения костей и других признаков рахита нет.

1.2 Профилактика рахита у детей

Профилактика рахита до рождения ребенка.

Профилактику рахита необходимо проводить уже до рождения ребенка. В основном она, конечно, сводится к мероприятиям, обеспечивающим нормальное течение беременности у женщины и, следовательно, правильное внутриутробное развитие ее плода. Будущая мать не должна находиться в условиях гиповитаминоза D и ультрафиолетового голодания. Задача женской консультации, наблюдающей за беременными, строго следить за соблюдением законов об охране труда предприятиями и учреждениями, где они работают; систематически проводимыми беседами и другими санитарно-просветительными мероприятиями консультация должна научить будущих матерей соблюдать личную гигиену и правильный режим жизни, правильно питаться. Пища беременной, кроме необходимого количества калорий (около 3000 в сутки) покрываемых за счет полноценных белков, жиров и углеводов должна обеспечивать достаточное количество минеральных начал вводимых с овощами, фруктами и т. д., и витаминов (животные жиры, свежие фрукты, сырые ягоды, печень, икра, сырые яичные желтки и т. д.). Конечно, назначая питание беременной, акушер должен учитывать индивидуальные особенности женщины, особенности течения у нее данной и предыдущих беременностей, особенности питания ее до беременности.

Будущей матери нужно обязательно вести правильный образ жизни, систематически в любое время года бывать на свежем воздухе, а в летнее время принимать воздушные ванны вне помещения. Вопрос о солнечных ваннах и купаниях в естественных водоемах должен разрешаться акушером совместно с терапевтом в зависимости от срока беременности и состояния здоровья женщины. Рахит особенно легко возникает и тяжело протекает у недоношенных детей; профилактика недонашивания - важный момент в антенатальной профилактике рахита.

Особое внимание должно быть обращено на женщин с угрожаемой недонашиваемостью. Конечно, еще до возникновения беременности женщина должна по возможности вылечить имевшиеся у нее заболевания. Нельзя забывать, что назначение некоторых медикаментов в период беременности может быть не безразличным для развивающегося плода. Наряду с этими общими мероприятиями, целесообразно проведение и некоторых специфических противорахитических мероприятий, конечно, с обязательным учетом индивидуальных особенностей женщины и ее здоровья, особенностей течения у нее беременности, особенностей ее быта, питания, времени года, климатических факторов и т. д.

Вполне целесообразно провести во второй половине беременности курс общих облучений ртутно-кварцевой лампой, особенно если значительная часть беременности протекает в осенне-зимний период или если женщина живет в условиях Крайнего Севера с долгой полярной ночью; конечно, к назначению облучений не должно быть никаких противопоказаний со стороны здоровья женщины.

В период беременности потребность женщины в витаминах значительно возрастает, приблизительно в 3-4 раза, и, как указывает А. П. Николаев, создаются условия некоторого полигиповитаминоза, что необходимо учитывать при назначении питания. Возрастает потребность и в витамине D. Назначать последний, безусловно, следует. Доза его при благоприятных для течения беременности условиях климата, питания и быта женщины должна колебаться около 500-800 ME в день; при неблагоприятных географических и бытовых условиях дозу витамина D в последние 2-3 месяца беременности следует повысить до 1500-3000 ME в сутки.

Такую же дозу (1000-3000 ME) рекомендует и Е. М. Лепский с сотрудниками; А. М. Хвуль считает нужным назначить 5000-10 000 ME в день в течение последних 2-3 месяцев беременности; такой же дозировки придерживается и Б. С. Гинзбург; он отметил, что дети женщин, получавших такие дозы витамина D в период беременности, значительно реже и легче болеют рахитом.

В настоящий момент рекомендуется проводить антенатальную профилактику рахита у развивающегося плода в последние 2 месяца внутриутробного развития облучением беременных женщин ультрафиолетовыми лучами или путем ежедневного назначения им витамина D не менее 500 ME, а при неблагоприятных условиях жизни беременной женщины доза может быть увеличена до 5000 ME.

Беременным женщинам в возрасте старше 35 лет витамин D следует назначать с большой осторожностью. Целесообразность антенатальной специфической профилактики подтверждают новейшие экспериментальные исследования Е. М. Лукьяновой, показавшие, что у беременных крыс в 50% имеются более или менее выраженные явления гиповитаминоза D; у детенышей таких самок, получавших рахитогенную диету, очень легко развивается рахит и, наоборот, у крысят, матери которых в период беременности получали витамин D, при такой же диете рахит или не развивался совсем, или отмечались лишь очень легкие рахитические явления. Эти экспериментальные данные позволили Е. М. Лукьяновой перейти к наблюдениям над беременными женщинами.

Она установила, что среднее содержание неорганического фосфора и кальция в крови у беременных женщин ниже, а активность щелочной фосфатазы выше, чем у небеременных женщин такого же возраста. У женщин с поздними токсикозами беременности, явлениями нефропатии и ангиохолециститами, а также у женщин, которые во время беременности нерегулярно питались, мало получали витаминов и недостаточно бывали на свежем воздухе, фосфорно-кальциевый обмен был нарушен еще сильнее.

Учитывая эти данные, Е. М. Лукьянова назначала беременным женщинам, начиная с 30-32-й недели беременности, витамин D в течение 10 дней в количестве 600 000 ME "Видеина" D2 или 400 000 "Видеина" D3 в комплексе со всеми другими неспецифическими противорахитическими мероприятиями и убедилась, что это предохраняет их детей от заболевания рахитом в течение первых месяцев жизни, а у беременных отмечается нормализация содержания в крови кальция и фосфора, а в плаценте нарастание количества витамина D без повышения в ней количества кальция.

В противоположность этим авторам М. С. Маслов указывает, что излишне и даже небезопасно назначение витамина D женщинам в последние месяцы беременности по 1000-2000 ME, но он не указывает и желательную дозу. Такая осторожность нам кажется чрезмерной. Комиссия Министерства здравоохранения считает 500-1000 ME минимальной суточной потребностью для беременных женщин.

При нашей дозировке, если женщина в течение всей беременности будет получать витамин D, то за 10 лунных месяцев она получит (при максимальной дозировке) около 400 000 ME, и вряд ли можно опасаться при этом развития атеросклероза или гипервитаминоза.

Вместо витамина D можно назначать витаминизированный рыбий жир по 1-2 столовые ложки в день, если, конечно, женщина хорошо его переносит.

Проведение этих антенатальных мер профилактики рахита ложится главным образом на врачей женских консультаций, но и педиатры не могут стоять в стороне от антенатальной охраны ребенка.

Профилактика рахита после рождения ребенка.

Профилактика рахита после рождения ребенка должна проводиться систематически, начиная с первых дней его жизни.

Неспецифическая профилактика . Неспецифическая профилактика, имеющая особенно большое и основное значение в предупреждении развития рахита у детей, полностью совпадает с совокупностью условий, обеспечивающих эйтрофическое их развитие.

Особенно большое внимание должно быть обращено на правильное вскармливание и правильный режим жизни ребенка.

Хотя естественное вскармливание и не является гарантией против рахита, но оно должно оставаться одним из основных профилактических мероприятий, так как дети, получающие грудь здоровой и правильно питающейся матери, если и болеют рахитом, то болеют в более легкой форме. В женском молоке имеется соотношение между кальцием и фосфором, наиболее благоприятное для всасывания их в кишечнике. При этом условии организм ребенка нуждается в меньшем количестве витамина D, чем при коровьем молоке.

Конечно, при естественном вскармливании ребенок должен своевременно получить прикорм, качественно полноценный и достаточный по количеству, достаточно богатый минеральными началами и витаминами.

С 2 месяцев ребенок должен получать сырые овощные, фруктовые и ягодные соки, с 5-6 месяцев - 5%-ную кашу, яблочное пюре и кисель, с 6-7 месяцев - 10%-ную кашу, овощное пюре, печеное яблоко, с 7-8 месяцев - муссы, мясной бульон, яичный желток, с 8-9 месяцев - сухари, печенье, с 9-10 месяцев - мясной фарш, мясные фрикадельки, с 12-14 месяцев - мясные и рыбные котлеты, икру и т. д. К году ребенка надо отнять от груди.

Эта схема питания разработана для здорового ребенка, если мать его тоже здорова, правильно питается и лактация у нее вполне достаточная.

Мать, кормящая ребенка грудью, должна вести правильный образ жизни и правильно питаться; пища матери должна обеспечивать не только необходимое количество калорий, но и вполне достаточное количество витаминов, в частности витамина D.

Только при отсутствии у матери необходимого для ее ребенка количества молока надо переводить ребенка на смешанное вскармливание, но ни в коем случае не допускать систематического недоедания ребенка и даже малейшей степени дистрофии.

Показанием к назначению смешанного вскармливания при достаточном количестве молока у матери могут быть неполноценный состав ее молока, вскармливание донорским молоком, сильные проявления у ребенка экссудативного диатеза, состояние здоровья матери и другие более редкие причины.

При выборе для докорма искусственных смесей надо учитывать возраст ребенка, его индивидуальные особенности, причину назначения докорма и количество получаемого им молока матери.

Для докорма используются простые молочные смеси, цельное коровье молоко, кефир и его разведения отварами и пахтанье; к простым молочным смесям, разведениям кефира и пахтанью при более или менее длительном их применении необходимо добавлять сливки и корригировать этим недостаточное количество в указанных смесях жира.

Плазмон, белковое молоко, сливочно-молочные и другие лечебные смеси назначаются лишь по специальным показаниям.

Детей первых 4-6 недель жизни желательно докармливать только сцеженным донорским молоком, обогащая его плазмоном, смесями, богатыми белком, если ребенок недостаточно прибавляет в весе.

Только при полном отсутствии молока у матери, при наличии показаний к погашению у нее лактации или при невозможности частичного использования донорского молока, ребенка переводят на искусственное вскармливание.

Количество белка при искусственном вскармливании не должно превышать 4,5-5 г на 1 кг веса ребенка, количество жира - не меньше 6 г на 1 кг веса, а соотношение между белками, жирами и углеводами в суточном рационе ребенка должно составлять приблизительно 1:1,5:4. Витаминные соки при смешанном вскармливании следует начинать давать раньше, с 1-2 месяцев. В прикорме при всех способах вскармливания ни в коем случае не следует злоупотреблять кашами, вермишелью и другими мучнистыми блюдами.

Наряду с правильным питанием, в комплекс неспецифических противорахитических мероприятий обязательно должно входить соблюдение правильного режима жизни, целесообразного физического воспитания и достаточно высокой гигиены быта. Сон ребенка должен быть достаточно продолжительным.

Один или два дневных сна, в зависимости от возраста, времени года и погоды, ребенок должен проводить на открытом воздухе или на открытой веранде, конечно, в одежде, соответствующей времени года.

Купать ребенка первого года жизни необходимо каждый день, в крайнем случае - через день. Детей старше года купают 2-3 раза в неделю. Температура воды ванны 36-36,5°. Наряду с туалетными ваннами, следует постепенно приучать детей к более прохладным водным процедурам - обтираниям и обливаниям. Эти процедуры обычно желательно начинать с 9-10-го месяца жизни; температура воды постепенно снижается на 1° через каждые 7-10 дней, начиная с 36-36,5°, и постепенно доходит до 28-25°; прохладные водные процедуры особенно необходимы в жаркое время года.

С 2-3 месяцев жизни надо назначать детям массаж и гимнастику; специальная система этих упражнений должна быть хорошо изучена матерью под руководством детской поликлиники, а комплекс проводимых приемов должен быть назначен врачом, так как неправильная техника и несвоевременное назначение тех или других упражнений могут принести ребенку вместо пользы вред.

В яслях и домах ребенка и других профилактических и лечебных детских учреждениях массаж и гимнастику должны выполнять сестры под руководством врача.

Одежда ребенка не должна стеснять его движений и должна обеспечивать хорошую аэрацию кожи. Эти требования должны соблюдаться с первых дней жизни ребенка - свободное пеленание со свободными руками и без чепчика.

Ребенок должен иметь возможность своевременно самостоятельно поворачиваться, ползать, вставать, садиться, начинать ходить и т. д. Это обеспечивается пребыванием ребенка в часы бодрствования в манеже.

Наряду с общегигиеническими мероприятиями, в профилактике рахита надо широко использовать воздушные и солнечные ванны, сочетаемые с водными процедурами- обтираниями и обливаниями, дозируемыми в зависимости от возраста ребенка.

Специфическая профилактика. Наряду с неспецифической профилактикой рахита, играющей основную роль в предупреждении заболеваний детей, почти всегда приходится проводить и специфическую профилактику. К последней надо отнести назначение в том или другом виде витамина D и облучение ртутно-кварцевой лампой.

Интенсивность и длительность специфической профилактики зависят от индивидуальных особенностей ребенка, от условий его быта и питания и от географических условий, где проживает ребенок.

В условиях северных широт, при длинной зиме и коротком лете, при малом числе солнечных дней и коротких днях и т. д. каждый доношенный и вполне здоровый ребенок первого года жизни, особенно если значительная часть его совпадает с холодным и темным временем года, сравнительно легко заболевает рахитом даже при правильном вскармливании, благоприятных бытовых условиях, при правильном режиме жизни, уходе и воспитании.

Поэтому в отношении всех детей, проживающих в северных и средних районах страны, безусловно показано проведение в течение всего года специфической противорахитической профилактики; в летнее и светлое время года интенсивность ее может снижаться. Специфическая профилактика, почти как правило, обязательна и в отношении всех грудных детей, проживающих в южных районах, но она может быть менее интенсивной, а на летнее время может прерываться.

Дети недоношенные, дети, находящиеся на искусственном вскармливании или рано переводимые на смешанное вскармливание и вскармливание донорским молоком, дети, проживающие в недостаточно благоприятных бытовых условиях, а также часто и длительно болеющие (расстройства пищеварения и питания, гиповитаминозы, катары верхних дыхательных путей, воспаление легких и т. д.), особенно легко заболевают рахитом, как правило, протекающим у них более тяжело.

В отношении этих детей надо особенно настойчиво и систематически проводить специфическую профилактику и начинать ее с более ранних сроков.

Специфическую профилактику рахита у здоровых доношенных детей следует проводить с месячного возраста. Всегда возникает вопрос, какой метод профилактики выбрать - тот или другой препарат витамина D, облучение ртутно-кварцевой лампой или витаминизированный рыбий жир?

В этом отношении не должно быть шаблона, надо учесть возраст и индивидуальные особенности ребенка, время года, условия его быта, реакцию на проводимую профилактику.

Витамин D с профилактической целью назначают сначала по 500-800 ME в день, с 2 месяцев - по 1000-2000 ME; в осенне-зимнее время и недоношенным детям дозу витамина D необходимо повышать до 3000 и даже 5000 ME в день. Такие же профилактические дозы витамина D указаны и в методическом письме Министерства здравоохранения.

Подобные документы

    Рахит как болезнь растущего организма и медико-социальная проблема. Последствия заболевания, способы его профилактики, симптомы и признаки. Рентгенологическая картина изменений скелета. Функциональные обязанности медицинской сестры в профилактике рахита.

    курсовая работа , добавлен 11.11.2015

    Этиология, патогенез и патоморфология рахита. Роль медицинской сестры в структуре профилактических мер заболеваемости рахитом у детей раннего возраста в г. Сургуте. Проведение до- и послеродовых патронажей. Ультрафиолетовое облучения, прием витамина D.

    дипломная работа , добавлен 21.12.2015

    Анализ патогенеза рахита, заболевания детей первого года жизни. Причины дефицита фосфатов и солей кальция у детей раннего возраста. Клиническая картина и характер течения заболевания. Симптомы разных периодов болезни. Дифференциальная диагностика рахита.

    презентация , добавлен 17.05.2015

    Определение и классификация рахита, этиология и патогенез заболевания, клиническая картина и дифференциальная диагностика. Анализ данных о заболеваемости рахитом на участках в зависимости от качества профилактической работы медицинского персонала.

    дипломная работа , добавлен 23.04.2015

    Общая характеристика, этиология и патогенез, а также подходы к лечению рахита у детей. Причины данного заболевания и этапы сестринского процесса при нем. Курс восстановительной терапии, его основные этапы и закономерности. Пути и значение профилактики.

    курсовая работа , добавлен 05.05.2016

    Возникновение заболевания, характеризующегося костными нарушениями. Причины дефицита фосфатов и солей кальция у детей раннего возраста. Клиническая картина и остаточные явления рахита. Диагностика болезни, ее профилактика до и после рождения ребенка.

    презентация , добавлен 14.01.2016

    Причины возникновения рахита - нарушенной минерализации растущей кости и его классификация. Дети, входящие в группу риска. Методы профилактики заболевания. Принципы организации правильного питания ребенка. Режимы лечебного назначения и дозы витамина D.

    презентация , добавлен 06.12.2016

    Понятие и общая характеристика рахита, история исследования данного заболевания и подходы к диагностике, используемые на современном этапе. Этиология и патогенез рахита, его клиническая картина, принципы диагностики и лечения, прогнозы на выздоровление.

    презентация , добавлен 22.12.2014

    Симптомы и диагностика рахита - заболевания детей раннего возраста, обусловленного недостатком витамина D, незаменимых аминокислот и минеральных веществ. Причины недостатка фосфатов. Факторы, предрасполагающие к рахиту со стороны матери и ребенка.

    презентация , добавлен 21.12.2013

    Определение, классификация и причины развития рахита. Стадии рахита, их патоморфологическая характеристика. Патологические изменения, нарушения энхондрального окостенения. Симптомы поражения нервной системы. Осложнения, возникающие при заболевании.

Итак, на основе клинических наблюдений, а также учета упомянутых выше анатомо-физиологических предпосылок и сопутствующих рахиту патологических факторов мы пришли к предположению, что основной причиной развития большинства рахитических деформаций зубочелюстной системы является-заторможенность развития нижней челюсти. Этой заторможенностью могут быть объяснены следующие разновидности отклонения от нормы из числа отмеченных нами: задержка прорезывания нижних зубов (нарушение порядка прорезывания, наблюдающегося в норме), уменьшение размеров нижней челюсти, сужение нижней зубной дуги, ретенция зубов (особенно часто нижних молочных моляров, а позже постоянных премоляров), скученность нижних резцов и прорезывание вне дуги клыков, дистальное расположение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему ряду зубов, глубокий прикус, глубокое перекрытие, патологическая прогнатия.

Это предположение мы решили проверить экспериментально, чтобы получить возможность подвергнуть кости подопытных животных микроскопическому исследованию. Таким образом, мы шли от клинических наблюдений к эксперименту, имея конечную цель обосновать наши практические выводы.

В изучении патологии рахита путем эксперимента много сделано Ε. М. Лепским и его сотрудниками. Еще в 1931 г. Е. М. Ленский высказывался по этому поводу следующим образом: «Приближение к клинике эксперимента на животных и сочетание клинического метода исследования с экспериментальным дало уже благотворные результаты во многих областях медицины. Если такое комбинированное исследование будет чаще применяться при изучении рахита, оно поможет более точно и в более короткий срок, чем это происходило раньше, разрешить целый ряд вопросов, которые остаются до сих пор еще невыясненными».

Для опыта мы использовали белых крыс. Методика получения рахита у этих животных детально разработана и несложна, а гистологические изменения скелета рахитичных крыс подобны тем изменениям, которые имеют место при рахите у детей.

Опыт был поставлен в лаборатории Государственной контрольной витаминной станции (дир. - акад. Б. А. Лавров, заведующая лабораторией витамина D - кандидат медицинских наук А. А. Лапина).

Молодые крысы в возрасте 3-4 недель помещались в клетки, лишенные солнечного света, и получали специальную рахитогенную диэту. Рецепт корма, модифицированный Лапиной, следующий: лимоннокислого натрия 1 г, соли поваренной 20 г, углекислого кальция 29 г, сухих пивных дрожжей 50 г, муки 72% (или 30%) 900 г, соды питьевой 5 г.

Все это замешивается на дестиллированной воде и запекается в виде лепешек.

Каждая крыса получала в день 18-20 г такого хлеба и для питья дестиллированную воду. В результате к концу второй недели у крыс развивался рахит IV степени, т. е. самая тяжелая его форма. Чтобы получить рахит I, II или III степени, к корму крыс добавлялся витамин D (масляный раствор кальциферола) в различной дозировке - от 0,2 до 0,8 м. е.

Степень рахита устанавливалась рентгенологически, после чего некоторые крысы были убиты с целью гистологического исследования, а другие переведены в нормальные условия и убиты несколько позже.

Деление экспериментального рахита на 4 степени, т. е. легкий рахит (I степень), рахит средней тяжести (II и III степень) и тяжелый рахит (IV степень), предложенное А. А. Лапиной, вполне оправдано; более детальное деление на 6 степеней (Μ. М. Михайлова) и больше (зарубежные авторы) не является целесообразным, принимая во внимание небольшую разницу между этими степенями и общепринятое деление рахита у детей (на 3 степени), к которому должен быть приближен и экспериментальный рахит животных.

Наш материал представляет собой 320 гистологических препаратов нижних конечностей, челюстей и зубов от 30 крыс, из которых у 20 имелся рахит различной степени, а 10 являлись контрольными для каждой группы больных крыс. Четыре крысы с рахитом IV степени были вылечены, находились в нормальных условиях до полного исчезновения клинических и рентгенологических признаков рахита, а затем, как и остальные, были убиты с целью гистологического исследования.

Для гистологического исследования мы брали у подопытных крыс верхнюю и нижнюю челюсти, зубы (моляры и резцы) и нижние конечности, т. е. те трубчатые кости, по рентгеновскому снимку которых была установлена в каждом случае степень рахита или нормальное строение кости.

Препараты готовились в лаборатории патологоанатомического отделения ЦИТО. Кости фиксировались в 20% растворе формалина, декальцинировались в 5-10% растворе азотной кислоты, промывались в воде и заливались в целлоидин. Полученные срезы окрашивались гематоксилином, эозином и по ван Гизону.

В литературе имеются описания рахитических изменений в эпифизарной части трубчатых костей у экспериментальных животных. В зоне энхондрального окостенения у здорового животного происходит быстрое размножение хрящевых клеток и более или менее интенсивное замещение хряща костной тканью. При рахите обызвествление костных клеток задерживается или прекращается совсем. Костные балки также лишены извести, т. е. имеют вид остеоидных. Вследствие нарушения нормального хода энхондрального окостенения замещение хряща костной (остеоидной) тканью идет неравномерно и линия окостенения делается неровной.

Клинически этот процесс находит выражение в наличии при рахите утолщений в местах усиленного роста костей и особенно в зонах энхондрального окостенения (рахитические «браслетки», реберные «четки», «жемчужные пальцы»).

Рентгенологически энхондральная зона трубчатых костей выглядит шир£, чем в норме, причем края ее, обращенные в сторону диафиза, неровные и имеют «вид пламени». По ширине этой хрящевой зоны и неровности ее краев устанавливается степень экспериментального рахита.

Мы подвергали гистологическому исследованию конечности экспериментальных крыс, чтобы убедиться в наличии у них той или иной степени рахита или в отсутствии его не только рентгенологическим методом, но и гистологическим как более точным. На описании препаратов нижних конечностей мы останавливаться не будем, поскольку оно тождественно имеющимся в литературе.

Наши искания были направлены в сторону установления рахитических изменений в зубочелюстной системе, особенно в челюстных костях. Эти изменения были обнаружены нами уже в начальных стадиях рахита (I степени) и становились особенно резко выраженными при тяжелых формах его.

На микрофотограммах представлены снимки гистологических препаратов восходящей ветви и суставной головки нижней челюсти, где можно наблюдать изменения костной структуры при тяжелых формах рахита.

Гистологические изменения, наблюдавшиеся нами в челюстях крыс, болевших рахитом, заключаются в следующем.

Костная ткань зубных ячеек и челюстей изменена довольно резко. Костная ткань челюсти сильно истончена; в ней, как правило, можно наблюдать расширение имеющихся здесь полостей, главным образом гаверсовых каналов или костномозговых пространств. Вследствие этого костная ткань выглядит узорчатой, испещренной множеством мелких и более крупных борозд или очажков. В некоторых случаях, наряду с этим, имеется лакунарное рассасывание кости с присутствием в лакуне остеокластов, иногда в большом количестве. Местами костная ткань имеет остеоидный характер.

В области зубных ячеек костная ткань также резко истончена. Иногда ее можно заметить в виде небольших островков, слегка возвышающихся между корнями зубов. Вследствие этого периодонтальная зона выглядит расширенной, плотной, а иногда в ней видны островки остеоидной ткани.

Описанные изменения в костях были установлены как у крыс, больных рахитом, так и у тех крыс, которые не только клинически, но и на основании рентгенограмм считались выздоровевшими от рахита. У Последних эти изменения количественно выражены меньше.

На основе гистологического анализа структуры челюстных костей экспериментальных животных (крыс), страдающих рахитом различной интенсивности или перенесших его и вылеченных, можно притти к следующим выводам:

  • 1. Рахит находит отражение в челюстных костях в виде слабого обызвествления костной ткани.
  • 2. Происходящая при рахите задержка костеобразования может служить объяснением заторможенности развития челюстных костей.
  • 3. Структурные нарушения челюстных костей могут способствовать наблюдающейся при рахите задержке прорезывания зубов, что в свою очередь приостанавливает рост челюстей.
  • 4. Резкие проявления рахита в области восходящей ветви нижней челюсти подтверждают наши предположения о специфическом влиянии рахита на эту область как на зону интенсивного роста; этим влиянием можно объяснить большинство рахитических деформаций прикуса, обнаруженных нами в клинике.

В заключение этой главы считаем своим долгом выразить глубокую благодарность доктору медицинских наук И. С. Дергачеву за помощь в изучении и описании гистологических препаратов.